腹膜透析基础PPT参考幻灯片

腹膜透析ESRD治疗,1,HowPDworks腹透原理,2,腹膜透析的定义,腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是通过体内自身膜结构腹膜，作为滤器进行血液净化，清除多余的水份和废物腹膜透析主要是在家中进行治疗。腹膜透析前，先通过简单的手术，将约0.7厘米直径的软管（称为导管）通过腹壁置于腹腔。透析液可以通过此管道进入腹腔。,3,腹膜结构,腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜脏层腹膜壁层腹膜腹膜凹陷腹腔和腹膜腔,4,间皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用,腹膜组成,5,腹膜转运途径,Endothelium内皮,Capillaries毛细血管,PeritonealCavity(Dialysate)腹腔（透析液）,Smallsolutes小分子溶质,Glucose葡萄糖,Macromolecules大分子溶质,Crystalloidosmosis晶体渗透压,Colloidosmosis胶体渗透压,Water水,Interstitium间质,Peritonealtissuelayer腹膜组织层,Ultrafiltration超滤,6,腹膜将下列两种液体分隔，水分和溶质进行跨膜转运腹膜毛细血管中的血液腹腔中的透析液,腹膜工作原理,PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜组织血液,Membrane腹膜,PERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液,Membranemodel腹膜模型,7,腹膜转运机理,小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出；毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中；葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。,8,4至6小时之后，代谢废物及多余的水分会停止移动至透析液中,然后你必须流出旧的透析液并灌入另一袋新的透析液,当透析液中的浓度相当于血液中的浓度时，水分和代谢废物则不会再移动。,当你注入新鲜的透析液，废物和多余的水分又会再度移动。,12,4,9,腹膜透析操作,10,Indicationsfordialysisinitiation开始透析的指征,GFR10-15ml/min/1.73mUremicsymptomsMalnutritionGFR10-15ml/min/1.73m尿毒症症状营养不良,有计划地开始透析对于患者非常重要，应尽量避免“急诊透析”！,11,Indicationsforemergencydialysisinitiation急诊透析的指征,PericarditisHyperkaliemiaSevereacidosisLungoedemaIntractablehypertensionUremiccoma,心包炎高钾血症严重酸中毒肺水肿难治性高血压尿毒症昏迷,12,DialysisProcess透析替代作用,WhatYourKidneysDo肾脏功能清除代谢产物体液平衡电解质平衡酸碱平衡产生激素PTHEPO维生素D,肾脏本身功能XXXXXXXXXX,13,缺点内环境波动大血管通路需要穿刺感染机会饮食限制需要到透析中心治疗费用高,Haemodialysis血液透析,优点有效清除代谢产物专业人员实行操作提供病人社会化一周仅需治疗3次家庭不需要购置设备(除非家庭HD),14,优点在家中自我管理自主性更高治疗计划可以更改饮食限制较少不需穿刺减少机体应激血压控制费用降低,PeritonealDialysis腹膜透析,缺点每日透析植入腹透管体形改变感染机会体重可能增加需要一定的储物空间,15,Transplantation移植,优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食（钠）生活方式更接近正常,缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变,病肾,移植肾,膀胱,16,StrongmedicalindicationforPD腹膜透析绝对适应症,DifficultieswithvascularaccessLeftventricularhypertrophyCongestiveheartfailureProstheticvasculardiseaseIntoleranceofHDFrequentepisodesofhypotensionHeadacheandastheniaafterHDsessionChildren,血管通路建立困难左心室肥厚充血性心衰人造血管病变不能耐受血液透析经常出现低血压事件血透后头痛和乏力儿童,17,PDpreferred适合PD,Bleedingdiathesis(noneedofheparinization)Diabetes(statusofvessels,insulini.p.)Chronicinfections(preventionofthenosocomialspreadhepatitisB,C,HIV)Futuretransplantation(improvedinitialgraftfunctionrate)Multiplemyeloma(improvesthechancesofrenalrecovery,removessomelight-chainsproteins)出血倾向(不需要肝素化)糖尿病(血管条件，腹腔内使用胰岛素)慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染)将来准备肾移植(改善术后移植物成功率)多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白),18,PDandHDequallypreferred可以选择PD或HD,PolycystickidneydiseaseScleroderma,otherconectivetissuediseases(e.g.SLE)Patientslivinginnursinghomes多囊肾疾病硬皮病及其他结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等）居住在护理院的患者,19,TheoreticallynottochoosePDinitiallyBUTPDmaybefeasiblewithaddedadjustments理论上不宜首选腹透治疗，但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况,LargebodysizeDiverticulosis/diverticulitisSeverebackacheNIPDHerniasNIPDMultipleabdominalsurgeryPoormanualdexterityBlindnessNocompliance,体形较大(肠)憩室病/憩室炎重度背痛NIPD疝气NIPD腹部多次手术史操作不便失明依从性差,20,PsychosocialsituationsinwhichPDismoreappropriate更适合腹透的心理状态,PDpreferredIndependentLifeFrequenttravelsTendencytowardsPDGreatneedofindependencebythepatientNeedtomaintainworkDistancetotheHDcenter,独立生活经常旅行优先选腹透倾向于腹透患者有强烈独立生活的愿望需要继续工作远离血透中心,21,Empiricprescription经验处方,3-5exchangesof2LdialysisbagConsideringmainlyfluidbalance2升袋装透析液交换3-5次注意保持大致液体平衡,22,23,TheweightsatwhichtheweeklyKt/Vureaequalstheminimumtargetof1.7每周尿素Kt/V最少达到1.7的患者体重水平NolphKdetal.PeritDialInt1994.14:261-264,24,DifferentPDcatheters不同腹透管路,Straight1cuff,Straight2cuffs,CoiledTenckhoffcatheters卷曲管,Coiled1cuff,Coiled2cuffs,SwanNeckTenckhoffcatheters鹅颈管,Straight,Coiled,DownwardsdirectedexitsitePermanentbendbetween2cuffs(180)Rightorleft,SwanNeckMissouri鹅颈Missouri管,Straight,Coiled,BeadplacedIP,FlangeextraP,StraightTenckhoffcatheters直管,25,PDCatheterimplantation腹透置管术,PeritonealCatheterimplantationmustbeperformedbyacompetentandexperiencedsurgeonornephrologist.Optimallongtermperitonealcatheterfunctionandexitsitehealingaredirectlyrelatedtotheskillsandthecompetenceofthecatheterinsertionteam.腹透导管埋置术必需由熟练有经验的外科医生或肾病专科医师施行。腹透导管长期保持最佳功能及体外段的愈合，直接与手术医生的技术和能力相关,Gokaletal.Peritonealcatheterandexitsitepractices.Towardoptimalperitonealaccess,PeritDialInt,1998;18:11-33,26,27,28,PeritonealDialysisTechnique腹透技术,BasicproceduresInfusionDwelltime(variable)Drainageofdialysissolution(effluent)VolumedescribestheamountofdialysissolutionusedineachexchangeDosedepictstheamountofsolutionusedoveraspecifiedtimeperiodIntermittentPDandcontinuousPDdescribetheregimensorplansofthetherapyoveraperiodoftime基本操作灌注留腹时间（可变）引流腹透液(流出液)容量每次交换所用的腹透液的量剂量某一时间段内用的透析液总量间歇性腹透及连续性腹透一段时期内用的腹透方案或用法,29,“FlushbeforeFill”DesignUltratransferset.Withrollerclamp