规范使用阿司匹林

规范使用阿司匹林温州市第二人民医院黄建平,要点,加强心血管疾病的预防-21世纪的挑战阿司匹林防治心脑血管事件的疗效聚焦阿司匹林应用不足现状阿司匹林规范使用：2005专家共识推动阿司匹林广泛使用,ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,抗血小板药物作用机制,GPIIb/IIIa受体阻滞剂,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,男性,女性,心血管疾病发病率位居全球疾病的前三位,其中，发展中国家冠心病占全球冠心病的60,WorldHealthOrganization.2002./cardiovascular-diseases/main,发病率,发病率,缺血性心脏疾病,脑血管疾病,DALYs失能调整生命年；COPD慢性阻塞性肺疾病；HIV人类免疫缺陷性病毒MurrayC,LopezA.Lancet1997a;349:143642；MurrayC,LopezA.Lancet1997b;349:1498504,失能调整生命年的人数（百万）,单向性重性抑郁症,交通事故,COPD,下呼吸道感染,结核病,战伤,腹泻性疾病,HIV,到2020年，心脑血管疾病将成为致残和致死的首位因素,Sources:ACC/AHAGuidelines2001,NHLBIChartbook2000andAdaptedfromFootetal(JACC2000),24.6,如果不能遏制上升趋势，到本世纪中叶，心脏病发生率将倍增,12.4,患者人数(百万),79.0/10万,36.9/10万,男性,女性,69.7/10万,31.5/10万,冠心病标化发病率,1991年冠心病事件标化发病率,1998年冠心病事件标化发病率,武阳丰，2003第四届全国心脑血管疾病高级论坛,我国心脑血管病发病趋势升高更快,自1958年以来，我国心脑血管病发病率上升了4倍，占全年死亡人口的1/3,目前我国心脑血管病的预防控制远不理想,中国的急性中风患者远高于欧美国家,每年死于急性中风小于70岁的患者,触目精心的数字,每15秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命,每30秒就有一位中国人因此失去工作能力,统计中国CV死亡率200/10万,发病率100/10万,逆转心脑疾病上升趋势重在预防,美国哈佛大学的一项研究显示，高危因素的改善可使,一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键,全球发病率,缺血性心脏病,卒中,Majidezzati.Lancet;2003.,心脑血管病的预防策略,WHO指南指出:心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制50的致死或致残率,要点,加强心血管疾病的预防-21世纪的挑战阿司匹林防治心脑血管事件的疗效聚焦阿司匹林应用不足现状阿司匹林规范使用：2005专家共识推动阿司匹林广泛使用,目前有关阿司匹林一级预防已有6个总计大约58000例心血管高危患者的循证资料评价,阿司匹林在心血管病一级预防中的重要作用,阿司匹林对心血管病具有显著的一级预防作用,HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病,急性期抗血小板治疗,阿司匹林治疗的临床证据ATC2002IST和CAST试验,IST和CAST试验,InternationalStrokeTrial入选19435例，48h治疗窗肝素、阿司匹林、空白对照、阿司匹林联合肝素4组肝素分5000ubid和12500ubid皮下注射两个剂量组阿司匹林口服300mg/d治疗14d，3个月随访入选21106例，48h治疗窗阿司匹林（160mg/d）和安慰剂对照组，治疗4周,IST和CAST试验,IST的结果-肝素、阿司匹林加肝素,肝素组治疗14d卒中复发减少（2.9%vs3.8%）由于症状性颅内出血的增加（1.2%vs0.4%）抵消有益作用肝素组死亡和复发的比例是11.7%，与对照组12%无差异肝素导致颅外出血的风险是9大剂量出血更为严重(5000uvs12500ubid为2.6%vs10.8%),阿司匹林+肝素与单独肝素治疗相比卒中复发：1.3vs2.2，2P0.0004阿司匹林与空白对照相比卒中复发：1.7vs2.3，2P0.0002所以，无论是否联合肝素，阿司匹林都会起到预防卒中复发的作用,IST的结论,早期阿司匹林的治疗使14d内的死亡率下降了4，6个月的死亡和残疾率减少14（2P0.03）颅内外出血的风险并未增加早期使用阿司匹林可使早期死亡和复发减少10,中国急性卒中试验表明:阿司匹林的治疗能够使死亡和卒中复发率绝对减少6.8，使死亡和残疾率减少11.4,IST+CAST的结论,阿司匹林使早期卒中复发减少7非进展性卒中导致的死亡率减少4出血增加2，但是与安慰剂比较无差异在不明原因卒中进展方面亦无差异卒中进展和死亡减少9死亡和残疾率减少13,阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用,对287项研究的汇总分析显示:135,000例心血管病患者抗血小板治疗组与对照组比较77,000例不同抗血小板治疗方案的比较抗血小板治疗使所有严重血管事件的联合终点约减少1/4阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用,(BMJ2002;324:7186）,抗栓临床试验协作组AntithromboticTrialistsCollaboration,1990;336:827-30.,1992;19:671-7.,1988;2:349-60.,1988;2:349-60.,对急性冠脉综合征患者的绝对效益,17.1,6.5,安慰剂.,阿司匹林,0,5,10,15,20,病人（%）,不稳定性心绞痛,25,11,安慰剂,阿司匹林,0,10,20,30,3.3,1.9,安慰剂,阿司匹林,0,1,2,3,4,11.8,9.4,安慰剂,阿司匹林,0,5,10,15,急性心梗,RISCGroup.,Lancet,Rouxetal.,JACC,ISIS-2.,L,ancet,ISIS-2.,L,ancet,心梗,死亡,再梗塞,死亡或心梗,对心肌梗死患者的绝对效益,非致死性再梗,血管性死亡,任何原因所致死亡,危险性,30%,15%,12%,0.0001,0.0006,0.02,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,55%,22%,22%,0.0001,0.0001,0.0001,既往心梗病史,急性心梗,危险性,危险性,选择最佳剂量：阿司匹林100mg(75-150mg),小剂量阿司匹林发挥最大效应,10%)推荐使用阿司匹林75162mg/d,ACCP7推荐阿司匹林用于冠心病二级预防,对于所有稳定型冠心病，推荐口服阿司匹林75162mg(A)并长期使用。对于有较高AMI风险的稳定型冠心病，推荐长期使用对于ST段抬高的AMI患者，无论是否接受溶栓，推荐立即口服阿司匹林对于所有无阿司匹林过敏的非ST段抬高急性冠脉综合症（）患者，推荐立即口服阿司匹林,Chest2004;126:179s-187s,多项指南建议阿司匹林用于卒中防治,对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，建议早期进行阿司匹林治疗160325mg/d(ACCP7)发生卒中24小时给予阿司匹林(2003年的AHA-阿司匹林指南)(美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南)低剂量和中剂量的阿司匹林(50-325mg)应作为首选药物以降低卒中复发(欧洲卒中促进会）,阿司匹林是冠心病二级预防最重要的药物或标准治疗之一，尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林推荐阿司匹林用于获益/风险比良好的所有临床情况推荐阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件,1999AHA急性心梗指南2004年ACCP7抗血小板药物中国急性心梗治疗指南2004年ACC/AHAST抬高心梗治疗指南,多项国际指南建议,心脑血管疾病的高危患者,阿司匹林,美国心脏协会（AHA）,英国高血压协会,美国预防服务特别工作组,美国糖尿病协会（ADA）,美国预防服务特别工作组。AnnInternMed2002;136:15760.美国糖尿病协会。DiabetesCare2002;2:S789.PearsonTA,etal.Circulation2002;106:38891.Chest2004;126:179s-187s,欧洲高血压学会/欧洲心血管病学会,众多权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级和二级预防,美国胸科医师学会ACCP7,ArgentinaBelgiumBelo-RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela.,到目前为止，全球25个国家已批准ASA应用于心血管病一级预防,要点,加强心血管疾病的预防-21世纪的挑战阿司匹林防治心脑血管事件的疗效聚焦阿司匹林应用不足现状阿司匹林规范使用：2005专家共识推动阿司匹林广泛使用,ARBs血管紧张素受体阻滞剂；ACE血管紧张素转换酶CardiomonitorDatabase,TNSHealthcare,2000,患冠心病和高血压的患者接受抗血小板药物治疗的百分比,各国应用抗血小板治疗比例低,46,30,51,0,20,40,60,80,100,美国,法国,德国,不同高危患者阿司匹林使用率均低,阿司匹林使用率（）,既往有心梗病史者,既往有卒中者,既往有缺血性心脏病,因心梗住院者,美国,加拿大,67,55,49,54,0,17,34,51,68,85,低危患者中年人（45-64）女性糖尿病患者未得到心脏病专家诊治,使用阿司匹林的患者特点,高危患者老年人（45-64）男性得到心脏病专家诊治,使用率高,使用率低,阿司匹林应用不足原因分析,对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性和急迫性认识不足风险和获益的平衡不易掌握阿司匹林剂量应用不足,中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）,宣传阿司匹林疗效的循证医学证据强化阿司匹林规范使用的介绍进一步推广指南的普及强化患者教育,阿司匹林应用不足策略应对,推动阿司匹林广泛使用，从我做起,“一天一片阿司匹林，可以提高美国人民的素质”,美国卫生部部长玛格丽特赫克勒,美国卫生部长手持一瓶阿司匹林对新闻媒体说,近20多年来，美国心梗入院患者阿司匹林使用增加,前十年90%,心梗入院患者,百分比,ElizabethAetalAmHeartJ2002;144:259-68.,要点,加强心血管疾病的预防-21世纪的挑战阿司匹林防治心脑血管事件的疗效聚焦阿司匹林应用不足现状阿司匹林规范使用:2005中国专家共识推动阿司匹林广泛使用,阿司匹林在缺血性心血管病临床应用ESC专家建议要点,2005专家共识,阿司匹林防治心脑血管事件的基石,抵克力得地位尚不明确,氯吡格雷辅助治疗,双嘧达莫不建议联合治疗,阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班,其他抗血小板药物,小结,建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益风险比良好的所有临床情况，包括缺血性心脏病的一级预防和二级预防现有证据支持阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽快提高应用率,阿司匹林需要更广泛、正确的应用,选用合适ASA的受益人群选用最佳剂型/剂量,规范使用阿司匹林,尚有50的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告*,*CaliffR,DeLongE,OstbyeT,etal.AmJCardiol2002;89,告诉患者坚持用药的意义,出院时不使用阿司匹林的急性心梗患者心血管危险显著增高,FrillingBetal.AmHeartJ.2004