血压变异性临床研究进展 李为民.ppt

血压变异性临床研究进展,ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)高血压是心脑血管疾病主要危险因素,JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,降血压是硬道理！?,Averageafter1styear:133.5Standardvs.119.3Intensive,Delta=14.2,Mean#MedsIntensive:3.4Standard:2.3,ACCORDtrial：SBPreduction,PrimaryOutcomeNonfatalMI,NonfatalStrokeorCVDDeath,TotalMortality,HR=0.8895%CI(0.73-1.06),HR=1.0795%CI(0.85-1.35),ACCORDtrial：ClinicalOutcomes,INVESTtrial:OutcomesTightControlGroup,61个前瞻性观察性研究的荟萃分析共入选100万成年人随访1270万人-年,降压可有效降低心脑血管事件发生风险,SBP下降2mmHg,脑卒中死亡率下降10%,冠心病死亡率下降7%,*Epidemiologicstudies,notclinicaltrialsofhypertensionagents.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.,第59届亚特兰大ACC震撼公布ASCOT-BPLABPV,Lancet杂志接连刊登相关文章,全面引爆BPV热议,血压变异性(BPV):21世纪高血压治疗的临床新指标,59thACCScientificCongress2010-03-16，AtlantaBPVariabilityandCardiovascularOutcomes,PSSever,PMRothwell,SCHoward,JEDobson,BDahlf,HWedel,NRPoulter,fortheASCOTInvestigators,InternationalCentreforCirculatoryHealth,ImperialCollegeLondonandStrokePreventionResearchUnit,UniversityofOxford,Systolicanddiastolicbloodpressure,Bloodpressure(mmHg),60,80,100,120,140,160,180,Follow-up(years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,amlodipineperindoprilatenololbendroflumethiazide,137.7,136.1,79.2,77.4,Meandifference1.9,Lastvisit,Meandifference2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,ASCOT研究显示：,氨氯地平+ACEI组与阿替洛尔+利尿剂组相比,平均血压差异2.7/1.9mmHg,冠脉事件获益13%卒中事件获益23%,=,？,微小的平均诊室血压差异不足以解释如此显著的心脑血管获益,Whatisbeyondmeanbloodpressure?,Whatonearthcausesthesebenefits?,平均血压？,其他危险因素？,个体差异？,高血压患者的24小时血压不断变化,180,160,140,120,100,80,60,40,SD24=15.5mmHg,daySD=9.2mmHg,nightSD=8.9mmHg,(9.2x14)+(8.9x6)SDdn=9.1mmHg14+6,12,14,16,18,20,22,0,2,4,6,8,10,Hours,SBP(mmHg),BiloGetal.JHypertens2007;25:2058-66.,(SDdxHrd)+(SDnxhrn)SDdn=hrd+hrn,诊室血压不能代表整体血压状况,平均血压变化,-20,(mmHg),药物A,药物B,诊所血压常规测量时间,动态血压监测,给药,NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16,-15,-10,-5,0,Toolimited,诊室血压的控制不代表24小时整体血压得到控制,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制,患者比例(%),Hypertens24(suppl2):S11S16,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(ABPM),J-MORE(HBPM),ASCOT-BPLABPV分析：血压变异是卒中风险的强预测因素,P值,0.5,1,1.5,氨氯地平组更优,阿替洛尔组更优,SD：标准差；WVSD：同次随诊血压变异性；mean：平均血压VIM：独立于平均血压外的血压变异性,卒中风险比(95%CI),PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:46980,说明随诊间血压变异性可以部分解释两者卒中风险的差别,老年人长期血压波动与脑血管疾病,Long-termBloodPressureFluctuationandCerebrovascularDiseaseinanElderlyCohort(ArchNeurol.2010;67(5):564-569),旨在明确老年人血压水平、长期血压波动状况与脑血管疾病之间的关联,研究方法,血压及长期血压波动与卒中,CI，可信区间；NA，无适用数据。,根据平均血压的中位数(96.48mmHg)和SD的中位数(7.21mmHg)将患者分为四组，这四组代表血压水平和血压波动从最低至最高的整个范围,结论,平均血压和血压的长期波动与CVD中的WMHs和脑梗死之间呈线性相关,研究结果强调了临床上长期监测血压或者治疗持续性血压波动的潜在重要性,血压水平及血压波动性均较高的患者发生脑血管疾病的风险增加,血压升高与血压变异性增大均是心脑血管疾病危险因素,Giuseppe.etal.JournalofHypertension2010,28:660-664,年龄、种族、男性、肥胖、社会经济地位低出生体重轻,血压变异性增大,血压升高,心脑血管疾病,再识血压变异老概念新故事,血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征,图正常人的生理性血压变异24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。,血压变异性(bloodpressurevariability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数(标准差/平均值)来表示,血压变异性的定义,ABPM(24小时血压监测变异),Hours(数小时间变异),within-visit(同次随诊血压变异),Minutes(数分钟间变异),短时BPV,visit-to-visit(随诊间血压变异),Weeks(数周间变异),homemonitoring(家庭自测血压变异),Days(数日间变异),长时BPV,2010ESH:血压变异性的时间性分类,RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation,血压变异性评估指标,统计学指标SD(标准差)CV(变异系数)VIM(独立于均值的变异性)ASV(两个相邻血压读数绝对差的平均值)-基于血压值计数进行分析,变异系数与平均血压始终存在相关性,排除平均血压影响,SBP和DBP的变异性以三个指标表示：标准差(SD)，变异系数(CV)，独立于均值的变异(VIM),BPV导致心血管疾病机制,BPV带来的损伤是全面循序渐进的，最终会导致心脑血管事件风险的明显增加。,体液因素(内皮细胞),血管舒缩运动,机械因素,通气性动脉硬化,行为因素,其他反射,节律影响(可能很大程度上来自中枢),压力感受器反射,环境,+,+,+,+,+,+,-,-/+,BPV,ManciaG,2010ESHPlenarySessionPresentation,短时血压变异性的影响因素,高血压患者24小时血压变化模式,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,血压变异,ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74,24h短时血压变异,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,24小时平均血压,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,IDACO:短时血压变异的预测价值,HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.,Tatasciore,Parati,etal.Hypertension2007,BPV与IMT、LVMI密切相关,清醒时收缩压变异三分位,清醒时收缩压变异三分位,P=NS,P=0.0001,P=0.01,Lancet2010;375:938-48,长时血压变异,长时随诊间BPV影响因素,Prof.AHeagerty:与白大衣现象无关与动脉僵硬度相关因素有关年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度,Prof.PRothwell:年龄血管疾病日间周期变异触发因素个性性别种族肾脏疾病糖尿病血管性痴呆,2010ESHPlenarySessionReport,动脉血管功能和结构？,排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者,CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.,长时BPV与卒中风险密切相关,血压变异性的临床意义恰当的药物选择，持久的获益,2010年高血压研究新热点：,BPV血压变异性(Bloodpressurevariability),2010年7月欧洲血压测量指南公布：血压变异性无疑正在成为2010年高血压临床研究领域的新标准，新方向,2010ACC美国心脏病学会年会：BPV血压变异性首次引发临床医生关注,2010年5月柳叶刀(Lancet)、高血压(Hypertension)及柳叶刀神经病学(LancetNeurol)几大杂志同时发表了多篇与血压变异性相关的文章，BPV成为年度领域热点,2010年6月ESH最新研究进展：美国/欧洲/NICE三大指南编写专家共同提出血压变异性将成为高血压治疗的“临床新指标”，并将对指南和临床实践带来重大影响,CCBCCBNDDiurARBACEBB,N11486252156129887429089092656165,Trials1951441410,OR0.880.930.930.911.101.19,95%CI0.830.940.801.090.841.020.751.111.011.191.011.42,CCBCCBNDDiurARBACEBB,10917652156106653418066841444723,14510486,0.951.040.991.081.071.09,0.861.050.941.160.881.110.831.410.981.180.841.43,pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394,pHet0.350.280.05710.00400.180.0650,SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-1.6,DBP1.00.1-0.6-0.3-0.4-0.5,0.320.450.850.550.120.52,0.020.780.010.000.050.02,0.0-0.51.1-0.4-1.32.0,1.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8,卒中,心血管死亡,0.75,0,1.33,OddsRatio(95%CI),Lancet2010;375:906-15,荟萃分析：不同类别降压药的心脑血管事件预后,Paratetal,JHypertension1998.,降压治疗后血压变化短效降压药物,24小时观察时间,BP(mmHg),服药,SI=BP/SD=0.92,Paratetal,JHypertension1998.,降压治疗后血压变化长效降压药物,给药后时间,BP(mmHg),服药,SI=BP/SD=3.7,2010ESH显示:CCB能有效控制血压变异性,RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation,卒中,ALLHAT研究显示：CCB组血压变异显著低于ACEI和利尿剂,注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBPSD)的差异P值，从基线到第5年随访时氨氯地平vs.赖诺普利分别为0.5、910-、310-、910-、110-和110-氯噻酮vs.赖诺普利分别为0.5、710-、110-、210-、210-和810-,治疗组SBPSD,Lancet2010;375;938-48,P=810-,P=110-,(随访时间),随访年数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,ASCOT-BPLA亚组：CCB治疗个体间血压变异性优于-阻滞剂,个体间SBP标准差,个体间SBP变异系数,基线,3个月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,氨氯地平,阿替洛尔,随访年数,p11020,p11020,PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:46980,同一个体不同随诊之间的SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差(SD)和变异系数(SD/平均值)来表示,每次随访(基线、6周、3个月、6个月、此后每6个月1次)休息5分钟后测坐位血压3次,计算标准差和变异系数,ACCOMPLISHCCB联合方案降压更平稳，低血压发生率更低,JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-28.,ASCOT-BPLA血压变异性研究的启示,随诊间BP变异性(SD,CV以及独立于均值的变异)是卒中和CHD预后的有力预测因素分子长效CCB可改善血压变异性CCB中氨氯地平改善血压变异性作用最显著,且是目前唯一有循证证据的药物,推荐用24h动态血压测量短时血压变异,CurrCardiolRep.2009November;11(6):414421.,几个大型临床研究显示血压变异性与靶器官损害有显著的关系Frattola等指出较高血压变异患者极大增加左室肥厚指数，甚至在控制平均诊室血压和24小时平均血压后心动周期血压变异可以通过血管内监测准确的完成通常平均收缩压和舒张压用不同时段的值来计算获得，以标准差作为血压变异的指标清醒和睡眠期的数据，动态读数提供准确的评估白天和夜间的变异和杓型的程度,推荐家庭自测血压作为长时BPV的监测手段,TASMINH2telemonitoringandself-managementinthecontrolofhypertension高血压的远程监测和自我管理,Telemonitoringandself-managementinthecontrolofhypertension(TASMINH2):arandomisedcontrolledtrial.(Lancet.2010Jul17;376(9736):163-72.),比较难治性高血压患者进行自我监测、自我滴定及远程监控下家庭血压测量与常规血压监测的效果,研究方法,主要终点,(组间比较，P=0.013),(组间比较，P=0.0004),6个月时，SBP较基线时的变化,12.9,9.2,12.2,mmHg,自我监测和远程医疗,常规医疗,干预组收缩压(SBP)的控制效果更佳,6个月时，SBP较基线时的变化：干预组降低12.9mmHg；对照组降低9.2mmHg(组间比较，P=0.013)12个月时，血压较基线时的变化：两组分别为17.6mmHg和12.2mmHg(组间比较，P=0.0004),17.6,12个月时，SBP较基线时的变化,高血压的远程监测和自我管理更能使患者获益,BPV-理清临床实践,Rothwell的一系列研究结果非常重要，应成为广大临床科学家、医药公司、关心血压测量和高血压患者治疗的医生当前关注的重点，并探索准确检测BPV的方法以及如何更好的降低BPV目前需要设计新的试验，来探索哪些药物或联合用药方案能够同时降低平均BP和BPV，以及能否带来最终获益目前看来药物的作用时长和用药时间对降低BPV非常重要,Hypertension2010;56;179-181,降低平均BP仍然是血压管理的治疗目标但是仅使用平均BP无法探测到血压中长期波动的预后信息可显示BPV的ABPM，应更广泛应用于临床实践绝大多数需要多种药物的高血压患者应考虑使用同时降低血压和BPV的联合方案应更广泛应用电子血压计以计算BPV今后的研究需要进一步厘清改善BPV是否可以改善临床结局,血压变异性对指南的影响,BPV研究对指南的影响(1),已有或寻求其他筛选高风险患者的方法需每天检测是否需要更改治疗方案?阵发性高血压比稳定高血压更糟随访间变异性与“白大衣”效应不相关(年龄、性别、吸烟、糖尿病等)校正过的动脉粥样硬化等因素与随访间变异性相关,BPV研究对指南的影响(2),发达国家卒中发病率已经超过了冠心病，而在发展中国家则稳步上升在临床实践中如何定量研究BPV?ABPM不足以作为主要的研究指标血压控制的一致性很重要新药物应该集中在稳定血压方面,诊断策略应考虑到随诊间血压变异性的增加和阵发性高血压对血管事件的影响;应选用能同时降低变异性和通常血压水平的降压药物;研究随访期间的血压变异性数据应做常规报道;不论何种药物，都应增加对治疗期间血压控制稳定性的重视;应研发能同时稳定并降低血压的降压药物;所有药物的安全性检测应包括评估其对血压不稳定性和变异性的影响,PeterMRothwell.Lancet2010;375:93848,ESH发表家测血压监测操作指南,强调测量BPV的重要，推广HBPM的优势在不同日、周或月期间测量血压;所有测量在每个患者日常生活环境下，远离医生办公室，避免产生白大衣高血压;HBPM与高血压导致的靶器官损害关系更加密切，甚至优于传统的诊室血压HBPM虽然不像ABPM一样可以测量睡眠/工作期间BP，或计算短时BPV，它却有可能测量每日间BPV，从而成为计算长时BPV的一种方法对医生和患者的培训应包括高血压、BPV、自测血压的程序、建议选择的仪器/如何使用/结果解读,JofHumanHypertens。advanceonlinepublication,3June2010;doi:10.1038/jhh.2010.54,NICE指南更新将考虑BPV研究结果,Prof.PRothwell:“所有的临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别”Prof.PeterWeissberg,medicaldirectorattheBritishHeartFoundation:“BPV并不意味着目前的操作有错,而是为帮助医生决定应治疗哪些患者和如何用药增加了一个新的测量工具”