气管、支气管插管术.ppt

气管、支气管插管术,绝对适应症,一全麻手术1全麻颅内手术2胸腔和心血管手术3俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术4湿肺全麻手术5呼吸道难以保持通畅的病人（如颌面颈五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管病人，极度肥胖病人等）6腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃病人7某些特殊麻醉，如并用降温术降压术等8需并用肌松药的全麻手术,二危重病人的抢救：1呼吸衰竭者。2心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好。3误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术。4药物中毒。5新生儿严重窒息。,相对适应症,取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理选用，如时间长于2h的任何全麻手术；颌面颈五官等中小型全麻手术等。,绝对禁忌症,喉水肿急性喉炎喉头黏膜下血肿插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。,相对禁忌症,呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。出血性疾病者插管创伤易引起喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道梗阻。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂。鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。,气管内插管方法的分类,根据插管途径1经口插管法2经鼻腔插管法3经气管造口插管法根据插管前麻醉方法1诱导插管法（快或慢）2清醒插管法3半清醒插管法根据是否显露声门1明视插管法2盲探插管法,插管前检查与估计,鼻腔,有无阻塞或不通，有无鼻中隔偏曲，鼻息肉或鼻甲肥大等病理改变，过去有否鼻外伤史鼻出血史鼻呼吸困难史以及鼻咽部手术史。经鼻插管如双侧鼻孔不等大，一般选用小鼻孔插管。,牙齿,有无松动牙齿，原则上均应于术前摘除。有无假牙，活动性的应摘下。有无异常牙齿，异常牙齿常导致插管困难。,张口度,正常最大张口时，平均4.5cm（相当于3指宽）I度张口困难2.53cm（2指宽）一般能置入喉镜接受慢诱导或快诱导II度张口困难1.22.0cm（2指宽）III度张口困难1cmII度以上张口困难者鉴于颞颌关节病变，颌面部瘢痕挛缩，先天疾病等。此类病人无法置入喉镜，明视经口插管均属不可能，多需采用盲探或其它方法插管。,颈部活动度,正常人可前屈165度，后仰90度。如果后仰不足80度，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于颈椎病变，颈部病变，过度肥胖或先天性疾病。此类病人有正常张口度，但不能充分显露声门，多采用盲探或其它插管方法。,咽喉部情况,咽部炎性肿物，喉病变及先天畸形对插管径路的显露有阻挡，无法经声门做气管插管，需考虑先做气管造口后插管。,插管前的准备,1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。2、检查麻醉机和供氧条件：（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供摒。（2）钠石灰有无失效。（3）麻醉机及回路有无漏气。（4）麻醉面罩是否良好合适。3、插管用具的准备：（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。（3）喷雾器：应注明麻药名称和浓度。（4）口塞、衔接管、挺管钳等。4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。,气管导管的选择,一成人：1经口腔气管导管内径（ID）男性7.5mm8.0mm女性7.0mm7.5mm经鼻腔气管导管内径则减小1mm2导管插入深度，自牙槽嵴计算男性2024cm女性2224cm经鼻腔气管插管需增加23cm,二小儿根据其年龄和发育大小决定导管内径（mmID）=4.04.5+岁/4经口插管深度（cm）=12+岁/2经鼻插管深度（cm）=15+岁/2,套囊充气,小于6岁小儿因声门呈漏斗状，一般不用充气。方法：一边充气，一边做呼吸直到听不见漏气声后再追加0.51.0毫升空气。术中随着体位的变化和肌松的改变，套囊的渗出，可能需要追加气体。确定气管的深度：套囊最佳位置在胸骨上窝。,基本操作原则,（一）明视插管术,利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。1、经口腔明视插管：（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌。,（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过45cm为度。（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。,4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过45cm为度。（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。,2、经鼻腔明视插管术：（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。（2）先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k口咽部后开始用喉镜显露声门。（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（,经鼻腔盲探插管术,右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。,如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。,经口腔盲探插管术,清醒插管术,半清醒气管内插管法（健忘镇痛气管内插管）,1.口咽部充分表面麻醉，预给氧2咪唑安定1mg+杜氟合剂1/2u.iv3min后环甲膜穿刺2%lidocaine35ml注射表面麻醉，嘱病人咳嗽使药物分布均匀12min后用喉镜暴露会厌部，用喷壶进行深部表面麻醉环甲膜穿刺3min后，可进行气管插管。,纤维光导喉镜引导插管法,导引管引导插管法,逆行导管引导插管法,其他方法插管失败后的最后一招,逆行导管引导插管法,其他方法插管失败后的最后一招,气管造口术插管法,支气管内插管方法,1单腔健侧支气管内插管2双腔导管支气管内插管,双腔导管支气管内插管适应症,1肺脏手术湿肺病人防止呼吸道阻塞，防止感染物质向健侧肺脏播散2支气管胸膜瘘手术防止气体溢出3其它胸腔内手术如食道癌根治,禁忌症,1沿双腔导管通路上有任何病变（如气道狭窄，肿瘤，断裂等）2气道外存在压迫（纵隔肿瘤，主动脉弓动脉瘤等）,喉罩通气道的临床应用,喉罩置入的适应症,需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意。面部或颈椎病的患者特别有用。门诊手术的全麻病人。紧急气道救援。困难插管。不稳定颈椎病人的全麻。当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的MRI检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理。,喉罩置入的禁忌症,未禁食的病人。病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变;张口度难于通过喉罩者。4气管受压或气管软化病人或咽喉肿瘤脓肿者均应禁用。,喉罩的优点,使用方便、迅速、气道维持更容易。无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高。对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。建立气道以便自主通气和控制通气。LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。避免气管内粘膜损伤。在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。,喉罩的缺点,密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气。LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。,喉罩通气的管理,（一）喉罩位置正确的判断喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良好、肺顺应性正常以及听诊来评估。但是，这些评估方法不能准确验证LMA位置的失当，以下几种临床征象则有助于LMA位置的准确确定。,1插入LMA中遇到阻力：LMA应是顺利置放到位。如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力，则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织，如扁桃体肥大。当通气罩的前端紧贴食管上端括约肌时，通常可感到阻力，如果未感到阻力，则可能是LMA前端在后反折。在LMA前端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒”样感觉。如果没有正确握持LMA，则不能感受到此现象，如握持通气导管中部时。,2颈部隆起：当LMA的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，因为通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动。当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA前端折叠后插入太浅，即其仍位于口咽部所致。当只有甲状腺上方的组织隆起而环状软骨处遍平时，LMA的前端可能已进入喉部或者仅插到了杓状软骨之后（不完全性插入），颈前组织隆起应是对称性的，如果不对称，LMA可能发生了扭曲，但此项评估在肥胖病人是相当困难的。通气导管后面的黑线应位于中间位，并朝向头端，如果没有，通气罩的栅栏口有可能发生了扭曲。,3胸部起伏和听诊：如果LMA位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。自主呼吸时，贮气囊有正常的膨缩，胸腹部无反常呼吸运动。如果LMA阻塞呼吸道，人工通气可发生困难。将听诊器放置在颈前、后区听诊呼吸音对于发现LMA意外性进入喉部极为有用。当LMA前端导致声门部分梗阻时，可听到喘鸣音。在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音消失。颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的漏气情况。,4PETCO2和呼吸力学监测：测定PETCO2对于评估LMA通气的满意程度相当有用。观察PETCO2波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造成PETCO2波形改变，因为其可造成声门的部分关闭。喉罩外口处行呼吸力学连续气道监测（CAM）测定通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等指标，且以顺应性环（pressurevolume,PV环）和/或阻力环（flow-volume,FV环）为主的多项通气功能指标,观察喉罩通气的漏气。,（二）LMA位置不当及处理在麻醉深度不满意、呼吸道反射活跃以及咽喉部解剖学改变的情况下，将LMA的远端部分正确插入下咽部均会发生困难。,（1）会厌向后翻转（会厌下番）：在插入LMA的操作中，通气罩的前端可以压迫会厌向下移位。在麻醉病人，会厌尖部至咽腔的前后间距小于5cm，从而当LMA在插入时出现通气罩前部向上弯曲（弯向通气罩的栅栏）时，会厌更可能被压向下方。当通气罩内残留有部分气体或充满气体时，此种误置的发生率增加。在病人使用肌肉松驰药时，会厌趋于向后移动。后仰头部可防止此种现象，从而在病人处于非头后仰的颈屈曲位时，会厌更易被LMA压向下方。,（2）通气罩移位至喉内：通气罩的前端可进入喉内或与杓状软骨相接触。当通气罩的前端向通气罩内的栅栏方向弯曲时，通气罩的前端易对向喉部而受阻于杓状软骨或声门。在插入操作中，如果未用力将通气罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易发生此类位置不当。,（3）LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足，LMA的远端部分位于下咽部水平以上，喉罩气囊部分未完全进入咽喉腔，导管口腔外露过长。通过LMA插入FOB可见声门和下咽部（食管入口）。通气罩的前端可以压在杓状软骨之上，导致杓会厌襞向内移位。通气罩的前端亦可进入喉部。手控通气时可听到口腔内气流声，腔廓无起浮。据报道，尽管通气罩仅插至口咽部，但通气效果仍可相当满意。,（4）LMA插入过深：LMA插入过深可使通气罩的前端进入食管上端，通气罩的近端可阻塞声门；如果通气罩充气中将LMA固定与通气环路连接，使通气罩不能以正常方式向外移出，易使其嵌楔于食管上端括约肌中。,（5）LMA扭转：通气罩可在通气管长轴四周发生扭转，如果在插入操作中LMA发生旋转或在插入后未正确固定的情况下，更易发生此种问题。,（6）LMA折叠：如果插入操作中用力过度或未向上用力将LMA压向硬腭，通气罩可发生自身折叠，有时通气罩的折叠程度可达180。在以下情况下尤易发生此问题：通气罩内的气体未被完全抽空；通气罩未被良好润滑；重复使用后通气罩老化。,（7）喉罩注气过多：注气过多会使气罩变硬，密封效果减弱。另外可能增加咽喉部压力，使喉头声门狭窄，气道压增高。,（8）麻醉太浅：气道应激反应增加，呼吸道阻力增高。,(三)LMA的维持,虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受LMA，但在手术结束前，麻醉深度应足以能消除对手术刺激的反应。应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和LMA的位置正确与否，有条件者可监测PETCO2和SpO2。LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能维持PETCO2满意，通气压应尽可能低。通常要求最大通气压低于1.72.5kPa（1725cmH2O），以防气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内。应用较大型号的LMA时，最大通气压可至2.9kPa（30cmH2O），压迫甲状腺软骨可防止高通气压时的漏气。,（四）LMA拔除技术,麻醉结束后，可在患者处于深麻醉状态或完全清醒状态下拔除LMA，两种方法都有其局限性。深麻醉状态下拔除LMA后，气道松驰可导致梗阻，返流存在时也更容易发生误吸；而在清醒过程中，LMA刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、咬伤、牙关紧闭、咳嗽、分泌过多等气道反应。小于60岁患者清醒拔管时咳嗽和氧饱和度下降发生率更多，LMA尖端分泌物的pH值4可以确切证实发生了胃食管返流。Gataure等证明清醒状况下比深麻醉下拔除LMA更易出现返流。完全清醒后仍保留LMA与患者出现首次喉罩拒绝反应时拔除LMA相比，气道反应和胃食管返流发生率更多。,支气管阻塞器支气管阻塞器,一次性支气管阻塞器,支气管插管长度650mm、外径3.0mm,纤支镜端口,通气接口,气管导管接口,套囊,套管,固定夹,指示套囊,连接器,一次性支气管阻塞器,适应症：肺癌、纵膈肿瘤、食道癌、胸部大动脉瘤等需分离肺换气的开胸手术，以及胸段脊柱前路手术等，胸腔镜。尤其适用于双腔支气管插管困难患者；气管切开患者；需单肺通气的患儿。,禁忌症：喉水肿、气道急性炎症、咽喉部水肿、胸主动脉压迫气管、严重出血、颈椎损伤。严重的单肺感染、一侧肺大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多，以及单侧肺内肺泡蛋白沉淀的灌洗者。气管、支气管沿途病变者，如气管肿瘤、狭窄与断裂，以及主动脉弓动脉瘤等。,一次性支气管阻塞器在我科的临床应用,一次性支气管阻塞器的使用方法,一次性支气管阻塞器在我科的临床应用,使用注射器将空气从单向阀注入套囊,确定套囊没有漏气、单次膨胀等异常；彻底排放套囊的空气，至指示球囊变成收缩状态,在整个套囊上均匀涂敷润滑剂,使用之前一定检查有无漏气，避免影响麻醉及手