IPF诊治共识PPT参考幻灯片

,代华平,中日医院呼吸与危重症医学科,2016-7-30，长沙,特发性肺纤维化诊断和治疗,中国专家共识,1,IPF诊治中国专家共识：制定背景,2,IPF新进展,定义,病因与发病机制自然病程,诊断（HRCT/病理：）治疗,激素免疫抑制药无效，有害抗肺纤维化药物,IPF诊治中国专家共识制定背景,3,IPF诊治中国专家共识制定背景IPF诊治国际指南更新,ATS/ERS2000,AmJRespirCritCareMed2000;161:646664,ATS/ERS/JRS/ALAT2011,AmJRespirCritCareMed2011;183:788824,ATS/ERS/JRS/ALAT2015AmJRespirCritCareMed,2015;192:238248,4,2002年7月，中华医学会呼吸病学分会制定,特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）,落后于IPF诊治知识与技术进展,更新特发性肺纤维化诊断和治疗指南,IPF诊治中国专家共识制定背景,5,目的：提出适应于现代技术进展的我国IPF诊断和治,疗可参考的标准或意见，规范IPF诊治原则：IPF诊治中国专家共识,既往指南为基础，参照国际指南结合国内外研究进展,前沿、简单、实用，可参考性强,中华医学会呼吸分会ILD学组负责，集中专家意见,2014.10启动，学组专家讨论会4次，完成8稿,IPF诊治中国专家共识制定背景,6,7,特发性肺纤维化：诊断,8,特发性肺纤维化（IPF）,定义,慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，仅发生于肺脏HRCT或/和病理：UIP,病因不明，IIP的常见类型,主要发生于老年表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化，预后差ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788,典型UIP,9,已知原因DPLD环境/drug/CTD,IIP,肉芽肿性DPLD,其它DPLDLAM,PLCH,DiffuseParenchymalLungDisease（DPLD)/ILD,ATS/ERSAJRCCM2002；165：277-304,UIP+=IPF/CFA,NSIP+=NSIPprovisional,OP+=COP,DAD+=AIP,DIP+=DIP,RB+=RB-ILD,LIP+=LIP,临床-影像-病理分类,10,特发性肺纤维化（IPF）/CFA非特异性间质性肺炎（NSIP）provisional呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）隐原性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）,罕见的特发性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）胸膜肺弹力纤维增生症（PPEF）（新认识的疾病实体）,不能分类的特发性间质性肺炎,2013年ATS/ERS的IIP分类AJRCCM2013；188：733-748主要的特发性间质性肺炎,11,慢性吸烟相关急性/亚急性,11,确定间质性肺疾病：与慢阻肺等其他肺病鉴别,病史、临床、影像、功能，等,确定IIP：与其他已知原因ILD如CTD-ILD等鉴别病史、临床、影像、化验，包括自身免疫抗体，等,确定IPF：与其他IIP如COP、NSIP等鉴别,HRCT，肺活检,IPF诊断：需要解决的关键问题,12,12,非IIP（职业/环境、CTD、药物等）,可能IIPHRCT,UIP的典型CT结合相应临床特点IPF,病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD,典型UIP,UIPpattern(具备以下4条)胸膜下，基底部分布为主网格改变蜂窝肺伴或不伴牵拉性支气管扩张缺乏非UIP特征,13,非IIP（职业/环境、CTD、药物等）,可能IIPHRCT,HRCT:可能UIP结合相应临床特点可能IPF,病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD,可能UIP,PossibleUIP(具备以下3条)胸膜下,基底部分布为主网格改变缺乏与UIP不一致的特征,14,非IIP（职业/环境、CTD、药物等）,非UIP的典型CT或临床表现,怀疑其他DPLD,具有诊断其他DPLD的特征，如PLCH，PLAM,病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD,可能IIPHRCT非UIP表现,结核,PLCH,非UIP表现/非IPF上或中肺野分布显著,广泛磨玻璃改变许多微小结节弥散马赛克/气体陷闭,散在囊腔支气管血管束分布显著,支气管肺段/叶实变,HPBOOPHP,15,外科肺活检,HRCT,非UIP的典型CT或临床表现TBLB或BAL？,怀疑其他DPLDTBLB，BAL，或其他试验,病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD可能IIP,UIP/IPF,非UIP表现具有诊断其他DPLD的特征，如PLCH，PLAM如果不能诊断,NSIP/NSIPBOOP/COPDAD/AIPDIP/DIPRB/RBILD非IIP/HP,UIP,NSIP,OP,DAD,DIP,RB,LIP,非IIP,16,BAL，或其,多学科会诊,UIP,NSIP,OP,DIP,LIP,DAD,RB,非IIP,非IIP（职业/环境、CTD、药物等）,非UIP的典型CT或具有诊断其他怀疑其他DPLD如果不TBLB，,临床表现DPLD的特征，如PLCH，PLAMTBLB或能诊断BAL？他试验外科肺活检,病史、体格检查、胸片/CT、肺功能ILD,可能IIPHRCT非UIP表现,UIP的典型CT结合相应临床特点IPFILD，排除其他原因HRCT：UIP型HRCTSLB：UIP,17,IPF：自然病程与急性加重,18,特发性肺纤维化（IPF）,1年61%2年52%5年39%,IPF生存分析（n=270),CaiM,etal.CMJ2014;1127:1868-,19,KingT,PardoAandSelmanM,Lancet2011,IPF：自然病程,20,IPF/UIP:CT显示纤维化进展,早期:网格,晚期:广泛蜂窝,中期:胸膜下蜂窝,21,2011-8-17,2012-2-2,急性加重,22,排除其他原因，如左心衰竭、肺血栓栓塞症和其他原因引起的急性肺损伤CollardH,etal.AmJRespirCritCareMed2007,IPF急性加重：诊断标准IPF病史，或目前临床、影像和/或病理符合IPF诊断标准近30天内呼吸困难加重或肺功能恶化，不能用其他原因解释胸部HRCT示双肺网格或蜂窝影，符合UIP表现在此基础上出现新的磨玻璃影和（或）实变影或病理组织学：UIP+DAD气管内分泌物或BALF检查无肺部感染的证据,23,特发性肺纤维化：治疗,24,延缓疾病进展预防急性加重延长生存期,IPF治疗目标减轻症状减轻症状改善生活质量,降低死亡风险,25,IPF治疗基于循证医学的治疗推荐（2015没变）,ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788；AJRCCM2015；192:238-248,26,IPF治疗基于循证医学的药物治疗推荐（2015变化）,AmJRespirCritCareMed.2015Jul15;192(2):e3-e19.,ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788；AJRCCM2015；192:238-248,27,姑息治疗：对症治疗，合并症治疗，等,28,中华医学会呼吸病学分会ILD学组，中华结核和呼吸杂志2016,39（6）：427IPF的治疗推荐非药物治疗戒烟、氧疗、机械通气、肺康复、肺移植药物治疗酌情使用：吡非尼酮，尼达尼布，抗酸制剂、NAC不推荐使用:Pred+Aza+NAC，华法林，等急性加重的治疗:大剂量激素,28,拮抗炎症因子的促纤维,化作用,拮抗氧化应激诱发的促,纤维化作用,拮抗纤维化因子的促纤,维化作用,促进抗纤维化因子产生,Takedaetal.PatientPreferenceandAdherence2014:8361370,吡啡尼酮：多靶向抗纤维化治疗,29,29,减慢6MWT距离的下降延长无疾病进展的存活（PFS）,吡非尼酮治疗IPF的临床应用疗效吡非尼酮治疗显著减缓IPF疾病进展减慢FVC的下降速度,吡非尼酮减少了全因死亡和IPF相关死亡的发生ASCEND和CAPACITY汇聚分析NEnglJMed2014;370:2083-92,30,FVC,FVC%下,降10%或死亡病人比例降低47.9%6MWT下降50m或死亡病人比例降低27.5%,下降减缓45%减少进展/死亡风险43%,-235ml193ml(45%)-428ml,NEnglJMed2014;370:2083-92,吡非尼酮治疗IPF的疗效与安全性ASCEND研究主要/关键次要终点,31,Double-blind,modifiedplacebo-controlledrandomizedphaseIItrial76IPFcasesinchinawereenrolledAgroup:pirfenidone+NAC38Bgroup:placebo+NAC38Pirfenidone+NACprolongedthePFSofChineseIPFpatientswithmild,tomoderateimpairmentofpulmonaryfunction,Medicine.2015,94(42):1-,32,当出现副反应，暂停，减量或治疗,吡非尼酮长期应用的安全性与注意事项吡非尼酮具有良好的安全性和耐受性胃肠道反应：恶心、消化不良、呕吐、厌食皮肤症状：皮疹和光过敏不良反应：轻到中度，剂量相关，可逆注意事项副反应呈剂量关系，餐中服用，逐步递增避免阳光直射，定期复查肝功能,NEnglJMed2014;370:2083-92,33,34,尼达尼布(Nintedanib)：抗PDGFR/VEGFR/FGFR尼达尼布(Nintedanib)Nintedanib：一种络氨酸激酶抑制剂抑制血小板衍化生长因子受体(PDGFR),抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)1,2,3,抑制成纤维细胞生长因子受体(FGFR)1,2,3,34,尼达尼布nintedanib治疗抑制IPF疾病进展的效果,尼达尼布，150mgbid,降低全因和呼吸疾病相关死亡安全性和耐受性良好,最常见的不良反应腹泻,定期复查肝功能，注意出血可能当出现副反应，暂停，减量或治疗,尼达尼布的临床应用,NEnglJMed2014;370:2083-92,35,FVC年下降ml/yr,FVC较基线的变化（ml)NEnglJMed2014;370:2083-92,尼达尼布治疗IPF的疗效与安全性INPULSIS研究主要终点,36,IPF合并高发的胃食管反流,37,(中位生存1967天),非抗GER治疗,抗GER治疗延长IPF患者生存时间HR=0.51，P0.01抗GER治疗,(中位生存896天)LeeJS,AmJRespirCritCareMed,2011,38,接受尼森胃底手术的IPF患者生存时间延长,尼森胃底手术,非尼森胃底手术,39,胃食管反流的治疗,改变生活方式(证据IV类)：,包括提高床头、睡前3小时不进食、避免高脂食物、戒烟酒、减少摄入降低食管下段扩约肌压力的食物,抑制胃酸分泌：初始和维持治疗(证据I类),包括H2RA、PPI,选择性使用促动力药物(证据II类)抗反流手术和内镜治疗。,中华医学会消化病分会.胃食管反流病治疗共识意见，2007.,中国胃食管反流病共识意见，2007.,40,抗氧化剂：NAC的抗纤维化作用,41,41,AmJRespirCritCare2015;192:1475-1482,42,Compositeendpoint-freesurvivalbetweenN-acetylcysteine(NAC)andplacebogroupsafterstratificationbyrs3750920(TOLLIP)genotype,CCgenotype,CTgenotype,TTgenotypeTOLLIPTT基因型的IPF患者对NAC治疗反应好AmJRespirCritCare2015;192:1475-1482,43,诊断IPF,疾病进展监测：每4-6月或更短(如果需要)急性