第七章脱位下肢VIP

广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室,中医骨伤科学第七章脱位(下肢),第八节髋关节脱位第九节膝关节脱位第十节跖跗关节脱位,广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室,中医骨伤科学第七章脱位,第七节髋关节脱位hipdislocation,髋关节脱位,指股骨头与髋臼间的关节面构成关系发生分离约占全身各关节脱位的5，第三位常由强大暴力造成多发生于青壮年男性,【应用解剖】,髋关节：股骨头和髋臼构成球凹关节（杵臼关节）主要功能负重运动特点稳定、有力而灵活,耻股线Shenton线,髂股线Calve线,Nelaton线：坐骨结节至髂前上棘的连线。正常情况下，此线经过大转子尖端,髋关节脱位【病因病机】,（一）病因直接暴力、间接暴力（二）病理分型股骨头所处的位置前脱位-耻骨部脱位和闭孔脱位后脱位-髂骨部脱位和坐骨部脱位中心性脱位时间新鲜脱位陈旧脱位（脱位超过3周以上）,髋关节脱位【病因病机】,髋关节脱位机理,后脱位：屈髋，内收，内旋,前脱位：髋外展、外旋,中心性脱位：暴力作用于股骨大转子外侧,髋关节脱位【临床表现】,外伤史肿胀、疼痛，髋关节活动受限前脱位患肢增长，呈外展外旋屈曲畸形（弹性固定），粘膝征阴性后脱位患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋（弹性固定）；粘膝征阳性中心性脱位股骨头严重移位者，大粗隆内移、患肢缩短等陈旧性脱位脱位时间超过3周，弹性固定明显,髋关节前脱位畸形,髋关节脱位【临床表现】,髋关节后脱位畸形,粘膝征阳性,髋关节脱位【临床表现】,髋关节脱位合并坐骨神经损伤,髋关节脱位【诊断要点】,1.明显的外伤史。2.临床症状髋部疼痛、肿胀、功能障碍3.体征后脱位前脱位中心性脱位陈旧性髋关节脱位4.辅助检查,髋关节脱位【诊断要点】,线片后脱位，股骨头在髋臼的外上方前脱位，股骨头移位至耻骨横支附近或闭孔前方，侧位片可见股骨头向前下方移位中心性脱位，正位照片可显示髋臼底骨折与突入盆腔的股骨头CTMRI检查,髋关节脱位【影像学】,前脱位,后脱位,髋关节脱位【影像学】,Anteriorhipdislocation,髋关节中心性脱位合并髋臼骨折,髋关节脱位【影像学】,髋关节脱位【影像学】,髋关节脱位【鉴别诊断】,（一）股骨颈骨折髋关节脱位多发生于青壮年，致伤暴力较小，伤后患髋畸形，并弹性固定股骨颈骨折多见于老年患者，致伤暴力较大，骨擦音明显，患髋内收、外旋、患肢短缩畸形，无患肢弹性固定（二）髋关节后脱位与前脱位鉴别,髋关节后脱位与前脱位鉴别,髋关节脱位【并发症】,1.神经血管损伤2.盆腔脏器损伤3.骨折4.创伤性关节炎5.股骨头坏死6.骨化性肌炎,髋关节脱位【辨证论治】,（一）手法复位（1）屈髋拔伸法仰卧，屈髋屈膝各90，先在内旋、内收位顺势拔伸，再徐徐内外旋转髋关节，伸直（2）俯卧下垂法俯卧，伤肢下垂，膝关节屈曲90，利用伤肢的重量进行牵引，腘窝处向下加压，增加牵引的力量，使其复位,髋关节脱位【辨证论治】,屈髋拔伸法,俯卧下垂法,髋关节后脱位复位手法,髋关节脱位【辨证论治】,髋关节前脱位的手法整复（1）屈髋拔伸法髋外展、外旋位向上拔伸牵引至屈髋90，与此同时，术者用双手环抱大腿根部，将大腿向后外方按压。再内旋髋关节，患肢伸直置内收内旋位（2）反回旋法操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋、然后屈髋屈膝，再内收、内旋伸直下肢,髋关节脱位【辨证论治】,髋关节后脱位回旋复位法,髋关节脱位【辨证论治】,髋关节前脱位反回旋复位法,髋关节脱位【辨证论治】,髋关节中心性脱位的手法整复患者仰卧，足中立位，患髋稍外展，一助手握患肢踝部，轻轻拔伸旋转，一助手把住腋窝作反向牵引，术者立于患侧，一手推髂骨部，一手绕过大腿根部向外方牵拉，即可将内移之股骨头拉出,髋关节脱位【辨证论治】,陈旧性髋关节脱位脱位未超过2个月，宜先行手法复位复位前，应先作骨骼牵引一周左右，将股骨头逐渐拉到髋臼平面，然后在麻醉下手法复位,髋关节脱位【辨证论治】,（二）固定方法髋关节后脱位皮肤牵引或砂袋制动，髋关节维持在轻度外展伸直旋中位牵引3周左右合并髋臼后上缘骨折者，皮肤牵引68周左右，必要时配合外展夹板固定髋关节前脱位与后脱位相同，髋关节维持在内收内旋伸直位，避免患肢外展中心性脱位待髋臼骨折愈合后方可拆除牵引（三）中医辨证治疗（见总论）,髋关节脱位【辨证论治】,二、手术治疗1手术指征（1）合并大块髋臼骨折，或中心性脱位时骨折块夹住股骨头难以脱出，防碍手法复位者（2）合并股骨头骨折者，闭合复位困难，需行切开复位内固定（3）当合并有神经、血管损伤，复位不能解除者，应及早手术探查（4）陈旧性脱位超过3月，不宜手法复位者，应考虑切开复位,髋关节脱位【辨证论治】,2手术方法髋关节后脱位采用髋后外侧切口，显露股骨头和髋臼，术后牵引46周髋关节前脱位采用髋关节前外侧切口，术后牵引4周髋关节中心性脱位可选择髂腹股沟进路，后侧进路，术后牵引46周陈旧性髋关节脱位脱位超过3月，手法复位困难者，应考虑切开复位，术前牵引12周脱位超过6个月不宜手法复位的患者，可行粗隆下截骨术，通过截骨矫正畸形，恢复下肢持重力线,髋关节脱位【临床思路】,外伤性髋关节脱位以非手术治疗为主合并股骨干骨折，当先整复脱位，再整复骨折复位困难者，可考虑手术治疗,广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室,中医骨伤科学第七章脱位,第九节膝关节脱位Kneedislocation,膝关节脱位,膝关节脱位比较少见，好发于青壮年在遭受强大暴力的情况下才会造成脱位膝关节完全脱位，常伴有严重的软组织和神经血管损伤,膝关节脱位【病因病理】,1.病因强大的直接暴力及间接暴力造成2.病理根据移位分：前脱位，后脱位，内侧脱位，外侧脱位和旋转脱位根据严重程度分：完全脱位和部分脱位完全脱位者，不但关节囊破裂，还合并交叉韧带，内、外侧副韧带撕裂，半月板破裂、撕脱骨折神经损伤、血管被压迫或撕裂等，甚至导致肢体缺血坏死或废用等严重的并发症,膝关节脱位【临床表现】,外伤史伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀、功能丧失不全脱位，因自行复位而无畸形完全脱位，明显畸形，下肢短缩，出现弹性固定韧带损伤，相应阳性体征合并血管损伤，出现远端肢体苍白、发凉、足背动脉搏动消失合并神经损伤则出现远端肌肉麻痹，感觉麻木等症状,膝关节脱位【临床表现】,膝关节脱位【诊断要点】,有严重的外伤史伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀、功能丧失，不能自动复位者出现明显畸形韧带损伤侧向试验、抽屉试验阳性血管神经损伤肢体缺血，麻痹等症状X线检查明确移位状况。MRI检查可进一步明确关节结构损伤情况,影像学,Arteriogramoftheposteriordislocationshowsshutoff.Thekneewasstabilisedwithanexfix,影像学,Patellardislocation,影像学,Patellardislocation,影像学,膝关节脱位【辨证论治】,一、非手术治疗1.手法整复2.固定制动弹力绷带包扎或加压包扎。固定于膝关节轻度屈膝位(1530)68周3.中医辨证治疗（参照总论）,膝关节脱位【辨证论治】,二、手术治疗合并损伤严重时，应及时手术切开复位，清除游离碎片或无用组织，固定骨折。同时对损伤的韧带，半月板，关节囊等组织进行探查，修补，重建。合并血管神经损伤者，必须及时切开探查修补,膝关节脱位【临床思路】,膝关节脱位一般损伤都较为严重，如合并合并韧带，半月板，神经血管等损伤和骨折的情况出现，必须及时进行手术治疗，以便取得最好的疗效,膝关节脱位,【预后与转归】如果合并韧带，半月板等关节结构等严重损伤，即便得到及时和良好的治疗，预后效果并不都能良好恢复,【预防与调护】功能锻练在固定期间应积极锻股四头肌、踝关节及髋关节其他康复疗法如理疗，按摩等方法,广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室,中医骨伤科学第七章脱位,第十节跖跗关节脱位,跖跗关节脱位,跖跗关节脱位指跖骨与跗骨之间发生的分离移位临床上以第25跖骨向外、向背侧脱位最常见，可两者单独发生或同时发生,【应用解剖】,【应用解剖】,跖跗关节骰跖关节：骰骨前关节面与跖骨底楔跖关节：楔骨前关节面与跖骨底韧带跗跖背侧韧带跗跖跖侧韧带楔跖骨间韧带,【应用解剖】,【应用解剖】,跖跗关节脱位【病因病机】,多因直接暴力所致5个跖骨连同一体向外、上或下方脱位第1跖骨向内侧脱位，其余4个跖骨向外侧脱位足背动脉损伤开放性骨折，常伴有严重的足背软组织损伤、跗骨与跖骨骨折,跖跗关节脱位【临床表现】,前足局部或背部肿胀、疼痛，不能下地行走畸形分离性脱位者，足呈外旋、外展畸形，足宽度增大，足弓塌陷血管损伤前足变冷、苍白,跖跗关节脱位,踝关节脱位,跖跗关节脱位【诊断要点】,1病史前足部外伤史，挤压伤史2临床症状局部疼痛、肿胀、不能下地行走3体征压痛，畸形，在足背及内侧或外测可触及高出的跖骨底4辅助检查足正、侧、斜位X片可明确脱位类型、跖骨移位方向及是否伴有折,影像学,影像学,跖跗关节脱位【辨证论治】,各跖骨基底参差不齐，脱位后需准确复位。多次手法整复未成功者、或不稳定者及开放性脱位可行切开复位。陈旧性跖跗关节损伤多遗留有明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起，前足关节僵硬并伴有疼痛症状，可考虑跖跗关节融合术。,跖跗关节脱位【辨证论治】,1整复方法一助手握踝部，另一助手握前足作对抗牵引，术者站于患侧，用手直接推压跖骨基底部2复位后检查畸形消失，足弓恢复3固定方法瓦形硬纸壳、弧形纸板直角足底后腿托板小腿石膏管型,跖跗关节脱位【辨证论治】,4药物治疗按脱位三期辨证论治。5功能锻炼整复固定后，可作踝关节的