程耀堂二级中医医院评审指标解析药事部分

解读二级中医医院评审标准（药事）安徽中医学院附属针灸医院程耀堂2012.12,第五章中药药事管理,5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）检查、评分方法查看资料。药剂科根据增加和剔除中药的原则，科学遴选中药品种，并归类和收集，制定中药遴选和剔除表，上报院药事会，由药事会评价、指导、筛选。记录药事会上各委员的评议以及增加和剔除的中药品种，以药讯的形式发布各科室，并在随后的药品目录中进行增减。未对中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。,5.2中药房设置达到医院中药房基本标准。（26分）,5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。检查、评分方法现场查看有无上述部门，尤其是周转库。少一部门扣0.5分。5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。检查、评分方法现场查看，中药房是否远离如传染病区、核磁辐射区、医疗垃圾区、污水处理站等场所。中药调剂室、中成药调剂室、中药煎药室，是否装有排风扇、空调等设备；是否有除尘设备；室内有没有下水管道防积水，室内或门外是否安放灭火器材用以消防。中药房离传染源近，扣1分，缺一项设施扣0.5分。,5.2.3中药饮片调剂室面积80平方米；中成药调剂室面积40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。检查、评分方法现场查看。中药房和中药饮片调剂室每一处不达标，扣2分，中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应的，扣1分。5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。检查、评分方法中药房应具备电子台秤、戥秤、铜制冲筒、小型粉碎机、小型切片机等辅助设备。缺少酌情扣分。,5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。检查、评分方法查看医院一天中开具中药饮片处方数，考察中药调剂人员能否完成正常工作。5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。检查、评分方法查看医院人事科有关药剂人员基本信息，不符合要求不得分。5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。,检查、评分方法查看医院人事科有关药剂人员基本信息。煎药人员经过培训上岗的，要有培训记录和考试结果，并由医院发放煎药上岗证，每年培训和考核。不符合要求，每人扣1分。5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。检查、评分方法药剂科制定继续教育培训制度。培训内容以中药为主，注重针对性和实用性。培训形式可采用专题讲座、中药饮片实物鉴定、不合理处方点评、经典病历讨论、业务考察等。查看培训制度、培训计划、培训内容。无培训制度和计划，不得分；有培训计划但没有实施，扣1分。,5.3严格执行医院中药饮片管理规范（19分）,5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。检查、评分方法药剂科制定采购制度；药库保管员编制采购计划，保留采购计划清单，留样。查看供应商的资质：企业法人营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证书、组织机构代码、税务登记证、法人委托书、身份证复印件、业务员资格证、质量管理体系情况表、药品质量保证协议书签字及签章、蛋白同化制剂肽类激素批发企业批件。对供应商的资质、诚信、守合同等方面进行评估。,该条为核心指标，无中药采购制度或供应商资质不符合要求或检查中发现有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1.5分；评估记录不完整，扣1.5分。5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。检查、评分方法建立健全中药饮片验收管理制度。购进的中药饮片应有质量检验报告书，验收人员应将验收结果及验收日期逐一登记并签字，原则上要求有纸质中药饮片入库登记记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。,5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。检查、评分方法现场查看中药饮片存储规范程度；查看库房温湿度记录，库管人员对库存中药饮片质量定期循环检查记录。中药饮片质量不过关或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。检查、评分方法检查药剂科列出毒性中药饮片清单，专册登记。双人双锁，帐物相符执行的情况未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；抽查10张处方，不符合规定每张处方扣0.5分。,5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。检查、评分方法查看中药饮片调剂制度、操作规范。抽查一天处方和20付中药饮片。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。,5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（3分）,检查、评分方法实际查看中药房小包装存储柜，核对小包装中药饮片品种数；抽取某一天的处方，查看小包装的使用量。小包装中药饮片少于300种，不得分；临床未使用，扣2分。5.5严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。（17分）5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。检查、评分方法,查看煎药室工作制度，相关设备的标准化操作程序，煎药室的质量控制、监测记录。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分。5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。检查、评分方法现场检查制剂室布局和煎药流程，查看煎药室是否有量筒量杯、电水壶、先煎后下用的手工煎煮锅，大小不等的盛放液体的器具、冰箱等设施。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。,5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。检查、评分方法：查看煎药室定期消毒记录，每日清洁记录。记录要完整。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣分。5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。检查、评分方法：现场查看，酌情扣分。,5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。检查、评分方法煎药操作记录按：病人姓名收药时间核对浸泡（时间、加水量）煎煮（时间、先煎、后下、另煎、炖化）过滤包装容器清洁煎药操作人签字，制成表格填写。浸泡、煎煮时间必须填写某一时间断，不可写成30分钟、40分钟。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。,5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定（3分）,检查、评分方法查看中药饮片处方用名和调剂给付目录（“付”即为调配）。以目录上内容为基础，现场抽查2名调配人员回答问题。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。,检查、评分方法临床药师应该是在有培训资格的上级医院培训一年以上的取得临床药师证的药学人员。医院也可下文本院资深药学人员作为临床药师。开展中药咨询服务。无临床药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。检查、评分方法医院制定中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，发现中药不良反应应及时网报，同时，有医院药品不良反应领导小组对该事件进行分析、讨论、评价、汇总、存档；对不良反应较为严重的，应当暂停使用该药品。,无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。检查、评分方法医院要成立中药处方点评领导小组，制定点评制度，开展点评工作。对每次点评的结果以一定的形式公布，有奖惩措施，并落实到位。检查时，应提供点评记录和奖惩依据。未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。,5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。,检查、评分方法要求从医院侧面，打印一些有关中药及中药合理用药知识的宣传材料，内容不限，形式不限，可以做成册或单，但要有一定的内容和数量，因为要发到病人手中。未开展宣传与教育，不得分。,第二部分综合服务功能（350分）,第四章药事管理（35分）4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。检查、评分方法前半部分与中药服务功能5.3.1项相同。药剂科要制定本院所使用的药品目录，编写本院药品处方集，尤其是中成药处方集。无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；药品储备不符合要求，扣0.5分。,4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。检查、评分方法医院药品实行效期管理。药剂科制定药品效期管理流程，日常工作中严格按照流程执行。流程必须有完整的记录可查。建立高危药品目录，设立高危药品存放专属区，建立在架相似药品目录（药品名称、外观、外包装相似），设立标识，分区存放。无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。,4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。检查、评分方法特殊药品管理，要做到“五专”。以往检查中发现有很多医院存在管理上漏洞：使用铁皮柜存放麻醉药品；没有专用处方；病人的身份证号码没有填写；药房没有麻醉药品交接班记录；专册登记不全；空安瓶或者用过的贴剂没有回收或回收没有记录等，应该完善管理。麻醉药品三级管理是指药库管理，门诊、病区药房管理、临床使用管理。无管理制度，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分。,4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。检查、记录方法检查手术室、急诊室和一个病区急救车上的药品。主要是对照急救车上的药品目录，检查药品数量、效期和摆放程序。急救车上药品和其它东西不要混放，药品按效期排列有序。无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。检查、记录方法建立病区（房）不需要药品的管理制度，避免药品流失和无谓的浪费。检查时，主要查看退药记录。无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。,4.2执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。（8分）,4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。检查、评分方法抽查10张处方，查看医师签名，与留样备案签名比较。未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。,4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。检查、评分方法抽查近50张西药处方（含麻、精药品处方20张），考察处方书写规范，并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。,4.2.3按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。检查、评分标准查看医院处方点评制度和领导小组，处方点评细则和执行记录。查看处方点评结果，公示方式和奖惩落实情况。无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。,4.3按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）,4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。检查、评分方法建立抗菌药物管理领导小组，有院长担任组长人员结构合理，建立健全各自职责。抗菌药物领导小组承担全院医务人员抗菌药物合理使用的培训工作，每年不少于2-3次，培训后考试，试题和考试成绩备份在案，对考试不合格的医务人员再次培训，期间没有开具抗菌药物权限。组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。,4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。检查、评分方法查看药剂科提供的奖惩人员的名单和数量，查看医院对临床科室使用抗菌药物的奖惩措施和落实情况未纳入考核指标，不得分。4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。检查、评分方法查看药剂科提供的奖惩人员的名单和数量，查看医院对临床科室使用抗菌药物的奖惩措施和落实情况。无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；处方不符合要求，每张扣0.2分。,4.3.4门诊患者抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率60%，类切口（手术时间2小时）预防性抗菌药物使用率30%。检查、评分方法查询门诊处方，计算门诊患者抗菌药物使用率；查出院病历，计算住院患者抗菌药物