血栓弹力图1

血栓弹力图仪JJ-8000型,临床凝血管理新方案,Clinical coagulation management new solutions,血栓弹力图简介,【产品结构】血栓弹力图仪由主机、电源适配器组成，其中主机由测试系统、装卸杯系统、水平系统、温控系统、外壳组成。,【工作原理】仪器中盛有血液的圆柱形特制杯，以 530的角度旋转摆动，每一次摆动周期的时间为101s。通过一根由螺旋丝悬挂且浸泡在血样中的针来监测血样的运动。纤维蛋白血小板复合物将杯和针粘在一起后，杯旋转所产生的旋转力可传递至血样中的针。纤维蛋白 血小板复合物的强度能影响针运动的幅度，以致达到一定强度的血凝块能使针的运动与杯的运动同步进行。,因此，针的运动幅度与已形成的血凝块的强度有直接关系。当血凝块回缩或溶解时，针与血凝块的联结解除，杯的运动不再传递给针。针的旋转被机电传感器转换成电信号，这一电信号能用电脑来监测，形成血凝图，血凝图能够以血样的低凝、正常凝血或高凝状态以及溶解度来进行定量或定性分析。,血栓弹力图简介,工作原理示意图,配置：枸橼酸钠采血管一次性样品杯0.2 mol/L氯化钙电脑（win7,9针输入端口）打印机，转配器,血栓弹力图运动演示,仪器中盛有血液的圆柱形特制杯，以 5度30分的角度旋转摆动 每一次摆动周期的时间为101s。,血栓弹力图简介,【功能介绍】国内三甲医院的麻醉科、ICU、体外循环、器官移植科等在2000年左右率先使用血栓弹力图仪检测技术指导术中成分血和凝血相关药物的使用，得到了很好的效果，并有大量文献报道。2006年，检验科开始使用此技术作为凝血检测的筛选和补充，输血科将其正式纳入临床选择血制品的客观依据，血栓弹力图试验列入2007年6月卫生部公布的医疗机构临床检验项目目录和全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）新增和修订的项目目录中。 血栓弹力图仪检测能从一份血样完整地监测从凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。结果不受肝素类物质的影响。40分钟出结果，带有自动诊断功能。,全国统一收费编码：250203080,血栓弹力图实验,目,录,CONTENTS,凝血相关知识,Part 1,产品基本介绍,Part 2,普通检测结果判读,Part 3,与常规检测的区别,Part 4,临床应用,Part 5,凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。 它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。为统一命名，因子XIII以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因子的编号。因子 VI 事实上是活化的第五因子，已经取消因子VI的命名。主要凝血因子因子 I,纤维蛋白原-FIB因子 II,凝血酶原因子 III,组织因子因子 IV,钙因子（Ca2+)因子 V,促凝血球蛋白原，易变因子因子 VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶因子 VIII,抗血友病球蛋白A (AHG A),抗血友病因子A （AHFA),血小板辅助因子 I,血友病因子 VIII 或 A,因子 IX,抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHF B)，血友病因子 IX 或 B因子 X,STUART(-PROWER)-F,自体凝血酶原C因子 XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C因子 XII,HAGEMAN因子， 表面因子因子 XIII,血纤维稳定因子,1纤维蛋白原与肝脏疾病 ; 因此当肝脏严重受损,使肝脏合成纤维蛋白原功能发生障碍,则血浆中纤维蛋白原浓度降低。纤维蛋白原是肝脏合成的一种血浆糖蛋白，可参与血栓及冠状动脉的形成和发展，是反映血栓状态一个指标，也是急性冠状动脉事件的独立预报因子之一。纤维蛋白原升高提示机体纤溶活性降低，促血栓形成。2,纤维蛋白原与肾病综合征 ( NS) , NS患者的凝血因子改变,以纤维蛋白原水平增高最为明显。3, 纤维蛋白原与粥样硬化 纤维蛋白原和纤维素与粥样斑块形成的关系极为密切。4, 纤维蛋白原与心脑血管疾病; 血浆纤维蛋白原水平是独立的危险因素,有冠状动脉阻塞病的患者血浆中纤维蛋白原水平较高,心肌梗死的范围也与纤维蛋白原增加程度密切相关。有不稳定心绞痛的病人,在其发生心肌梗死之前,往往有血浆纤维蛋白原水平升高现象。在心肌梗死病程中,再梗死多发生在纤维蛋白原水平超过7g/L的患者。5, 纤维蛋白原与血液流变学 ;发现纤维蛋白原与全血粘度、血浆粘度、血沉及血小板聚集之间呈显著相关，提示血浆纤维蛋白原含量升高，可使血液粘度增高红细咆聚集增高，血小板聚集增高，从而使血液处于高凝状态 促进血栓形成。6, 纤维蛋白原与其它因素 影响纤维蛋白原水平的其它因素较多,如遗传倾向性、年龄增长、高脂血症、吸烟、原发性高血压，肥胖症，口服避孕药及妊娠期等,均是血浆纤维蛋白原升高的危险因素。,纤维蛋白原（FIB）一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。纤维蛋白是在凝血过程中，凝血酶切除血纤蛋白原中的血纤肽A和B而生成的单体蛋白质。,2.纤维蛋白原减少 见于先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩、微生物毒素中毒、肝硬化）、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解活性增高等。分为病理性增加和病理性降低。,血小板计数的概念血小板正常值：（100到300）109个/L.1血小板增多：原发性血小板增多常见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症等；血小板增多症常见于急慢性炎症，缺铁性贫血及癌症患者，此类增多一般不超过500109/L，经治疗后情况改善，血小板数目会很快下降至正常水平。脾切除术后血小板会有明显升高，常高于600109/L，随后会缓慢下降到正常范围。2血小板减少：常见于血小板生成障碍，如再生障碍性贫血，急性白血病，急性放射病等；血小板破坏增多，如原发性血小板减少性紫癜，脾功能亢进，戈谢病等，消耗过度如弥漫性血管内凝血，家族性血小板减少如巨大血小板综合征等。,血小板（blood platelet）PLT。是哺乳动物血液中的有形成分之一，是从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。体积小，无细胞核，没有规则形状。在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用。血小板只存在于哺乳动物血液中。没有细胞核结构，即没有染色体。,血小板聚集功能测定聚集功能是血小板的另一个重要生理特性，是指血小板与血小板之间的黏附，显示活化的血小板相互作用成团的特征，是血小板参与止血和血栓形成过程的重要因素之一。血小板聚集功能的测定对于临床上诊断血栓前状态和血栓性疾病具有重要意义。血小板具有黏附、聚集、释放、促凝、血块收缩和维护血管内皮完整性等六大功能。血小板功能检测可分为血小板一般功能测定、血小板黏附、血小板聚集及释放功能的测定和流式细胞术(FCM)分析等。一般性PLT功能测定包括 血小板计数、血块收缩试验（CRT）、全血凝固分析法（WBCA）(检测仪器：全血凝固分析仪)、活化凝血时间测定法（ACT）（检测仪器：凝血分析仪）、血小板计数比值（PCR）(血小板计数仪)、 快速血小板功能分析法（RPFA）等，这些方法是临床评价血小板功能的较为常用的辅助手段。,产品基本介绍,02,血栓弹力图参数及含义,血栓弹力图参数及含义,CI值,Ly30,血栓弹力图主要参数详解,（一）R时间（R正常为5 10 min ）,R值：指血样加入血栓弹力仪开始到第一块纤维蛋白凝块形成所需要的时间，反映参加血凝过程（内源性、外源性和共同途径）所有凝血因子的综合作用。R值能因抗凝剂及抗凝因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。,血栓弹力图主要参数详解,（二）K时间 （K正常为1-3 min）1. 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；2. 评估血凝块强度达到某一水平的速率；3. 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K值。,血栓弹力图主要参数详解,（三）角度 1、从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为 5372。 2、角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT。 3、角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面。,血栓弹力图主要参数详解,（四）最大幅度MA 1、正常值为 5070mm。 2、MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性。 3、主要受PLT及Fg（质量、数量）影响，PLT的作用要比纤维蛋白原大。,血栓弹力图主要参数详解,（六）LY301、MA值后30分钟血凝块幅度减少的区域面积；2、LY30 8 % 意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。,血栓弹力图主要参数详解,（七）EPL（Estimate Percent Lysis ）1. 预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比2. EPL= (MA-A30)/MA100%（0-15%）,关于正常值范围，取决于厂家的试剂，机器，质控标准的制定，大量文献报道，因区域，环境等因素影响对检测结果有影响，正常人的血约有10%检测出异常结果，故正常值范围要根据每个厂家出厂的数值标准做为主要参考，不要依照教科书上的数值标准。,普通检测结果判读,03,报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图普通检测报告,血栓弹力图形甄别凝血功能障碍,25,正常凝血,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝血因子活性高血小板功能,继发性纤溶亢进,正常凝血,几种常见非正常的血栓弹力 模式 图,几种常见血液病血栓弹力模式图,临床意义,凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病R值K值显著延长，MA值降低。特别对XIII因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。,血小板数量与质量的定性分析, K值和角反映Fg水平和部分血小板功能。 MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于血小板质和 量，其次是纤维蛋白原水平。 R值K值明显延长， 角、MA值降低，见于原发性和继发性血小板减少 症，血小板功能异常性疾病。,诊断弥漫性血管内凝血（DIC）、 测定纤溶（Fibrinolysis）活性, LY30，是MA后30 min振幅占MA的百分比，反映纤溶活动程度；区分DIC阶段； 注意与XIII因子缺乏症相区别。,普通检测结果判读顺序,高凝状态（高凝血因子活性+高血小板活性）,普通检测结果判读,普通检测结果判读,低凝状态（低凝血因子活性）,普通检测结果判读,低凝状态（低血小板活性+低纤维蛋白原水平）,普通检测结果判读,原发性纤溶亢进,普通检测结果判读,继发性纤溶亢进,与常规检测的区别,04,常规凝血检测方法,常规凝血检测的局限,1.PT、APTT只能检测凝血初级阶段，只能反应4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常。 严重创伤出血处理的欧洲指南（2013）2.APTT、INR-PT、纤维蛋白原浓度检测以及其他一系列“常规”凝血检测已被证实对CPB术后出血没有任何的预测价值。 J Can Anesth（2009）56:478-482.3.血小板计数仅能反映血小板数量，未能对功能进行测定。4.D-二聚体阳性缺乏特异性。,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,40,常规凝血检测,PTAPTT,出凝血时间,D-二聚体FSP,血小板计数/功能,评估凝血全貌,血液凝固过程,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,血栓弹力图与常规的检测对比,血栓弹力图的检测结果与 临床常规4+2的检测结果是可以互补,临床应用,05,血栓弹力图临床应用,常规凝血检查,术前凝血功能评估,指导成分输血,评估术后血栓风险,分析术后出血原因,诊断纤溶亢进,血栓弹力图临床应用,常规凝血检查（高凝状态）,常规凝血检查（低凝状态）,血栓弹力图临床应用,常规凝血检查,术前凝血功能评估,指导成分输血,评估术后血栓风险,分析术后出血原因,诊断纤溶亢进,血栓弹力图临床应用,术前凝血功能评估,选取年月我院胸心外科连续住院行的冠心病患者例。入选标准：（）入院时常规凝血功能检查凝血酶原时间（）、部分凝血活酶活化时间（）、国际标准化比值（）、纤维蛋白原（）、血小板计数（）正常；（）排除严重的肝、肾疾病；（）非体外循环手术。例患者中，年龄（）岁，男例，女例。,依据血栓弹力图检测结果分组：例患者中，患者例（）为低凝组，患者例（）为正常组。,李存江，张石江，邵永丰。肝素酶修正的血栓弹力图在冠脉搭桥术前的应用J。江苏医药，2013,39（4）:438-440,血栓弹力图临床应用,常规凝血检查,术前凝血功能评估,指导成分输血,评估术后血栓风险,分析术后出血原因,诊断纤溶亢进,血栓弹力图临床应用,血栓弹力图已被列入多种指南,指导成分输血,严重创伤出血处理的欧洲指南（2013年） 监测创伤后凝血的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板。（1C）推荐应用血栓弹力图，评估凝血病的特征和指导止血治疗。（1C）1.PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此凝血功能异常而常规检测可能正常；2.与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短3060分钟；3.血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件；4.血栓弹力图指导输血节省血制品的使用。 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.52.0g/L，应输注纤维蛋白原或冷沉淀。（1C）,严重创伤输血专家共识（中国，2013年）1.TEG参数R值延长时，推荐输注FFP(新鲜冷冻血浆)。2.推荐根据参数MA值及时调整血小板输注量。3.如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血 小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制。4.推荐根据TEG参数K值及a角决定是否输注FIB或冷沉淀(补充凝血因子、vWF、纤维蛋白原、因子)。,Johansson PI,et al.Vox sanguinis,2009(2):111-1118.,指导成分输血,多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,多个国际指南强力推荐TEG在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域应用,血栓弹力图临床应用,常规凝血检查,术前凝血功能评估,指导成分输血,评估术后血栓风险,分析术后出血原因,诊断纤溶亢进和DIC分期,血栓弹力图临床应用,评估术后血栓风险,240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括深静脉血栓，肺栓塞，心肌梗死和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs 2/145=1.4% ）,对174例PCI术后患者进行TEG检测，结果发现MA72的患者，缺血事件发生率高达60%，对于冠心病尤其是PCI术后的患者，建议控制MA65，降低血栓风险。,血栓弹力图评估PCI术后血栓风险,血栓弹力图评估外科术后血栓风险,Douglas J et al.Thromboelastography Maximum Amplitude Predicts Postoperative Thrombotic Complication Including Myocardial Infarction Anesth Analg 2005;100:1576 83.,Gurbel et al.Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting.J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820 -1826,血栓弹力图临床应用,常规凝血检查,术前凝血功能评估,指导成分输血,评估术后血栓风险,分析术后出血原因,诊断纤溶亢进,血栓弹力图临床应用,分析术后出血原因,血栓弹力图正常，但持续有输血需求,34例均证实了确是血管原因的出血,（考虑是血管原因的出血） 给予二次手术,并且证实：通过血栓弹力图检测为低凝的患者，根据血栓弹力图的输血建议给予血制品，将血栓弹力图图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）,其他,ISBT Science Series(2007)2, 159167,肝素酶对比检测,R值KH=K提示没有肝素存在（或未起效）,绿色=kaolin和肝素酶（KH） 黑色=只有kaolin（K）,R值KHK提示有肝素存在（或起效）,R值20或K3倍KH提示肝素过量,案例分析,广州某医院：患者，慢性肾脏病5期，3月30日给予透析治疗（无肝素）4月2日10：30患者出现气管插管出血，检测 APTT：29.9S， PT：11.3S， INR：1.02， D-dimer：525mg。基本正常？为什么还在出血？是否需要申请输血？,