二甲培训之病案质量（PPT ).ppt

“二甲”培训-病历（案）质量枣庄市立医院李林文,2014-5-29,CompanyLogo,结合二甲标准所需事宜,CompanyLogo,二甲标准-病历（案）质量,CompanyLogo,二甲标准-病历（案）质量,CompanyLogo,二甲标准-病历（案）质量,CompanyLogo,依据二甲细则科室需做的准备,科室病案质量管理小组科室病历管理及质控流程科室病历质控员职责科室病历质控记录医务部检查督导反馈记录病历（案）质量整改记录,CompanyLogo,病历（案）质量评价标准,*医院病历质量检查评比评价标准,必须依据统一制定的标准,二级综合医院评审标准实施细则（2012）,2010版山东省病历书写基本规范,CompanyLogo,病历（案）质量检查,住院超30天/非计划再手术,入出院、转科,临床用血/血制品,病危/病重,病案首页/其他方面,会诊/病例讨论,围手术期,有创操作,量,质,案,病,检查内容,抽查符合上述要求的相关病历,CompanyLogo,病历评价标准原则,CompanyLogo,单项否决,1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。-书写基本要求2、未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。-入院记录3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。-首次病程记录及上级师查房记录,CompanyLogo,单项否决,4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。-首程及上级医师查房记录5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。-日常病程记录6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。-手术相关病程记录7、无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。-手术相关病程记录,CompanyLogo,单项否决,8、缺手术安全核查记录。-手术相关病程记录9、缺重大手术审批单或科主任签名。-手术相关病程记录10、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。-知情同意书及病例讨论11、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。-知情同意书及病例讨论,CompanyLogo,单项否决,12、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。-知情同意书及病例讨论13、缺对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。-医嘱、辅助检查报告单及病案首页14、首页主要信息未填写。-医嘱、辅助检查报告单及病案首页,CompanyLogo,单项否决,15、无麻醉记录。（麻醉）16、缺手术清点记录。（护理）17、缺病危（病重）患者护理记录。（护理）,CompanyLogo,甲、乙、丙级病历判定标准,标准,标准,CompanyLogo,病历中存在的常见问题,CompanyLogo,一、书写基本要求,1、病历内容矛盾/不合逻辑。如：主诉为“左侧肢体无力3小时”，查体则为“左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级”。入院记录/首次病程记录时间与入院时间完全一致，如：2014.4.1.10:002、修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。3、语句不通顺，医学术语不规范。如：肝Ca；心肺（-）；NS（-）；精神可，饮食可，肌张力可。,CompanyLogo,一、书写基本要求,4、标点错误，造成断句；无需标点而录入标点。如：初步诊断名称后加入“。”或“；”。5、错别字、重复字。如：“与”“于”；“患者患者”。6、录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。7、日期、住院号、知情同意书有涂改。8、病历排序混乱。,CompanyLogo,二、入院记录,1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未填；出生地仅填写至“山东省”；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数超过20字。3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中带血1周。,CompanyLogo,二、入院记录,4、伴随症状未记录，或伴随症状与主要症状之间的相互关系描述不到位。5、需要鉴别的重要阴性症状未描述。6、患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“”）。7、与本次疾病并无关联，且无需治疗的其他疾病，仍记录在现病史中。如：胆结石患者的“头痛”病史。,CompanyLogo,二、入院记录,8、既往史中曾患疾病名称、手术名称未加引号（“”），如：既往有“前列腺增生症”5年，行“左膝关节置换术”3年。食物或药物过敏史未写明发生时间和程度。9、个人史、婚育史、月经史：个人史中未记录预防接种史，婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范（末次月经或闭经年龄遗漏）。10、家族史：家族中有死亡者未描述死因。,CompanyLogo,二、入院记录,11、体格检查：“腹平软”不规范；“右侧肢体活动正常”记录在体检中；专科查体记录不全面，或不需要专科检查的而画蛇添足进行了记录。（注：内科、儿内不需专科检查）12、辅助检查：格式不规范；或现病史及首程中均记录门诊检查结果，而入院记录辅助检查记录为“暂缺”。提醒：本院所做辅检无需注明医疗机构名称及检查编号。13、初步诊断不规范，如初步诊断仅记录腹痛待查，无具体疾病诊断名称。,CompanyLogo,三、首程及上级医师查房记录,单项否决项：首次上级医师查房记录超时（48小时）：绝大多数不注意“时、分”。如：2014-5-10-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2014-5-12-9:30，超时30分钟。,CompanyLogo,三、首程及上级医师查房记录,其他问题：1、首次病程记录：体格检查中未记录生命体征，重要阴性体征（如心肺、腹部体征）有遗漏；诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不规范，如：将“辅助检查暂缺”列为诊断依据之一。鉴别诊断书写不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。诊疗计划中缺护理级别及/或饮食；辅助检查描述过于笼统，如：完善相关检查。,CompanyLogo,三、首程及上级医师查房记录,2、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内容（病例特点及鉴别诊断与首程雷同），缺少上级医师个人分析内容。3、日常上级医师查房记录：超时（1周）；内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。题头中的上级医师姓名与内容中的不一致。,CompanyLogo,三、首程及上级医师查房记录,提示：要求病危患者应每天一次、病重者23天一次、一般患者应每周12次；对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副高及以上职称的医师及时查房并记录，查房内容除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。,CompanyLogo,四、日常病程记录,1、重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更改病程中无体现；相关诊断依据欠缺。如：脑梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。2、输血病程记录不规范。要求记录输血原因、血型、成分、剂量、输血不良反应、效果评价。3、会诊病程记录：能及时完成，但内容不规范，有的未记录会诊医师姓名及职称，会诊原因及诊断未写明，处置情况记录过于简单。,CompanyLogo,四、日常病程记录,4、会诊记录单：个别科室会诊超时，日常会诊超过24小时；有的会诊意见过于简单。（会诊意见应包括病史、查体、诊断、诊疗意见）5、有创操作记录：问题少。6、转科记录及阶段小结：转科记录格式不规范，转入记录目前情况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结有漏记情况。,CompanyLogo,四、日常病程记录,7、疑难、危重病例副以上医师查房记录少。8、日常病程记录记流水账现象较多见，缺少对病情演变的分析记录。9、非手术科室医生书写手术相关病历文书。如：在内科住院病人未办理转科而到眼科做白内障手术，手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科管床医生完成，不符合规范要求。,CompanyLogo,五、围手术期病程记录,单项否决项：1、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录（三级及以上手术）。2、手术记录超时，未在术后24小时内完成。3、手术记录时间早于手术时间。4、术前小结错误拷贝:曾发现1份病历中记载2次不同的手术，第二次术前小结完全拷贝第一次，手术名称、注意事项等均与实际手术不相符。,CompanyLogo,五、围手术期病程记录,其他问题：1、未参与手术者书写术前小结、术后首程，且没有手术医师签字确认。2、手术记录存在的问题：手术记录中手术时间书写不正确，应记录手术开始时间至结束时间，如：9:0011:30；提前完成手术记录，即手术记录时间早于手术开始时间，如：2014.5.3.10:00手术，5.2.10:00已完成手术记录；手术记录完成时间超过术后24小时。,CompanyLogo,五、围手术期病程记录,3、术前讨论时间晚于术前小结；缺少针对术中出现意外情况应对措施及术后处理方面的讨论内容。注：要求术前讨论于手术前72小时内完成，术前小结于手术前24小时内完成。4、术前小结：注意事项内容套话较多，缺少针对此例病人此种手术的具体注意事项记录。急症手术术前小结内容未在首程中体现。注：急症手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。,CompanyLogo,五、围手术期病程记录,5、术后首程：漏记手术时间及术后应特别注意观察的事项。6、手术安全核查表：本次评比中未发现相应问题。日常监管中存在填写不及时、空项情况。7、手术风险评估表：合计分数易漏填。8、术后病程记录：连续记录3天均能做到，个别有遗漏手术者查看病人记录。（要求术后三天至少有一次术者查看病人的病程记录。）,CompanyLogo,六、知情同意书及病例讨论,单项否决：如输血病历漏签输血治疗知情同意书其他问题：1、授权委托书签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（注：18岁以下未成年人、昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）2、知情同意书患方签字者未被授权。,CompanyLogo,六、知情同意书及病例讨论,3、病史属实签字者与病史陈述者非同一人。4、知情同意书有空项、漏项：“与患者关系”处空项较多，时间漏填“时、分”。5、输血治疗知情同意书输血前检查空项居多，输血史及孕产史易漏填。输血前检查（ALT及感染筛查）项目须在检查结果返回后及时进行补充填写。注意：输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）亦须签署输血（血制品）治疗知情同意书。,CompanyLogo,六、知情同意书及病例讨论,6、医患沟通记录有的格式不规范，沟通内容流于形式，有的项目如“检查”等记录过于简单。7、疑难、危重、死亡病例讨论内容空洞，重复拷贝，无实质内容。8、出院记录中出院医嘱不规范，用药指导、康复指导记录不具体，注意事项告知不明确。9、全院临床科室应使用统一版本的知情同意书。10、注意：危重患者转科转院除口头告知可能发生的不良后果外，应签署知情同意书。,CompanyLogo,七、医嘱、辅检报告单、病案首页,单项否决：如急性心梗无心电图检查单、初次诊断甲亢而无甲状腺功能化验报告单。其他问题：1、医嘱签名不全。凡出现医师姓名处均应签名，尤其应注意同一时间段出现的下嘱医师姓名的签字。2、需要医师执行的医嘱如有创操作、通知手术医嘱等，医师漏签名；或需要其他科室签名的如CT/MRI强化用药医嘱漏签名。3、长期医嘱顺序不规范：如：饮食医嘱在前，护理级别医嘱在后。,CompanyLogo,七、医嘱、辅检报告单、病案首页,4、级别护理不正确。病情加重至死亡患者仍为级护理；入院病危患者治愈出院，仍为级护理。5、开具/取消医嘱不规范：如开塞露1支外用；鼻饲期间医嘱为“维生素B120mgpotid”。取消医嘱未用红笔。6、辅助检查报告单粘贴不规范。7、认可的其他医院报告单，尤其具有诊断/治疗依据效力的报告单病历中未留存。8、入院常规检查不完善：如“三大常规”不全，手术病历中无心电图、肝肾功能化