三叉神经痛课件ppt课件

surgicaltreatmentoftrigeminalneuralgia、departmentntofneurosurgerybeijingtiantanhospital、三叉神经痛课件、概况、特征：三叉神经支区出现反复发作突然剧烈疼痛流行病学：主要见于中老年，发病高峰为5070岁，发病率有随年龄增长的趋势。 年发病率男性约为3.4/10万，女性约为5.9/10万，略多于男性。 分类：原发性和继发性，后者多为CPA区肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形、动脉瘤、多发性硬化等症状。 三叉神经痛课件、周围病原学说、三叉神经末梢至脑干核团的任何部位病变均可引起本病。 Cushing(1920 )在手术中发现肿瘤的机械压迫可引起三叉神经痛。 Jennetta(1966 )提出三叉神经脑桥入口90%以上异常血管被三叉神经后根压迫，神经根局部变为脱髓鞘。 Gardner认为，脱髓鞘的局部邻接纤维之间发生短路，微小的触觉刺激通过该“短路”传递给中枢，来自中枢的冲动通过该“短路”进入冲动变化，这样重叠，达到阈值以上的强度，发生症状。 三叉神经痛课件，中枢病原学说，三叉神经痛和局限性癫痫有很多相似之处。 有些现象无法用周围的病原学说明。 尸检发现许多健康人神经和血管接触，三叉神经痛的患者没有血管压迫等。 三叉神经痛可能是感觉性癫痫发作。 三叉神经痛的发作具有触发点、突发、持续时间短、抗癫痫药有效支持的观点。 该学说称，绝大多数病例为单侧，疼痛局限于长期存在的一二枝范围，脑干病变不能解释为不会产生三叉神经痛等现象。 三叉神经痛课件，临床表现，疼痛特性：先兆：发作前无先兆，突然疼痛的到来突然停止，发作期间无疼痛。 性质：电击样、闪电样、刀切样疼痛发作严重时，脸会扭曲或僵硬。 持续时间：每次发作一般不超过2分钟，但发作后患者脸部仍有钝痛和烧灼感。 频率：早期发作少，数日1次，之后逐渐加重，数分钟1次。 病程可周期性发作，周期为数周至数月。 痛性痉挛：颜面肌的反射性痉挛，口角被拉向一侧。 伴有症状：颜面潮红，皮肤温度升高，结膜充血，流泪，唾液分泌增加，鼻粘膜充血，鼻涕。 三叉神经痛课件，临床表现，触发点和诱发点又称触发点，始终位于病侧三叉神经分布区某处，位于上唇、鼻翼、口角、门狗牙、腭、颊黏膜等部位。 下颌枝的疼痛多由下颌的运动(咀嚼、说话声、打哈欠)引起，直接刺激皮肤的触发点很少诱发疼痛。 上颌支多刺激扳机(上唇外1/3，上门齿、颊部、眼球内侧)，可引起洗脸、刷牙、刮胡子、擤鼻涕。 疼痛部位：侧别：多限于单侧，右侧略多，4%患者双侧疼痛，多见于多发性硬化患者。 支别：最常见的是第二、三支，其次是简单的第二、三支，眼枝最少。三叉神经痛课件，鉴别诊断，舌咽神经痛部位：单侧舌根、软腭、扁桃体、咽、外耳道深部。 蝶腭神经痛(Sluder神经痛)的疼痛始于鼻根，主要分布于下半部，产生眼球、鼻、上牙、颧骨、腭、咽部不适，并扩展至颈、肩、上肢，无触发点。 三叉神经炎起因于感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等。 疼痛持续，可伴有运动支功能障碍。 不典型的面痛部位难以正确确定，性质为“麻痹痛”、“灼痛”、“蚁走感”，常超出三叉神经分布范围，不会轻触诱发疼痛。 疼痛持续，程度起伏，但间歇期少。 在年龄小的女性中很常见。其他：牙痛、疱疹后神经痛、继发性三叉神经痛、三叉神经痛课件、三叉神经的应用解剖、三叉神经相关脑干核团：三叉神经脊束核：接受三叉神经的身体感觉纤维，与面部痛觉和温度感觉有关。 三叉神经脑桥核：容纳三叉神经的身体感觉纤维与头部的触压感觉有关。 三叉神经运动核：发出的纤维构成三叉神经运动的根，支配咀嚼肌。 三叉神经中脑核：与咀嚼肌、面肌核、眼外肌的本体感觉有关。三叉神经痛课件、三叉神经的颅内解剖、走行：从桥脑基底与脑桥臂之间，向斜上方走至岩尖，包裹在硬膜形成的Meckel腔中进入中颅窝，在此岩骨表面形成三叉神经压痕。 分支的位置关系：感觉根中第三支位于下外侧，第一支位于上内侧，第二支位于两者之间，第三支之间有很多吻合。 运动根在第一根的内侧。 三叉神经感觉根的断面为椭圆形，椭圆长轴与体长轴的角度在1080之间，多在4050之间。 三叉神经进入桥脑中约有15根小神经根(motor和abradsensoryrootlets )，术中感觉和运动根不清楚，感觉根以三个位置关系进入三叉神经三根。 多数情况下小脑形成的局部唇样突起会影响三叉神经进入脑干连接部(rootentryzone，REZ )。 三叉神经痛课件、乙状窦后入路显示后颅窝上中下血管神经复合体(Neurovascularcomplex )、三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、三叉神经分叉， 眼神经系统通过身体传入纤维，通过海绵窦外侧壁，位于伴随的动眼神经系统和滑车神经系统下方，眼眶上裂附近有3个分支被撕裂成眼眶。 泪腺神经：分布于泪腺、上睑和外眼角的皮肤。 额神经：眶中部分为滑轮上神经和眶上神经，分布于额顶、上睑、内眼角和鼻背皮肤。 鼻毛样神经：发生于滑车下神经、筛前神经、筛后神经、睫状长神经等，分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。 三叉神经痛课件，三叉神经的分支，上颚神经包括身体进入纤维，通过海绵窦外侧的壁，沿其下部通过圆孔出颅，进入翼腭窝的上部，继续前进到眼窝，接着下面的神经。 下睑神经：分布于下睑、鼻翼、上唇皮肤和粘膜。 颧神经：翼腭窝内分支，分布于颧、颞皮肤。 上齿槽神经：分为上齿槽前、中、后三部分，分布于上颌齿、牙龈和上颌窦黏膜。 翼腭神经：分布于腭、鼻腔粘膜及腭扁桃体。 三叉神经痛课件，三叉神经分支，下颌神经从卵圆孔出颅，以翼外肌深度分为前、后两个干部，前干细，肌支分布于咀嚼肌、鼓膜张肌、口盖张肌，颊神经也出，后干粗，硬髓膜、下颌齿和牙龈，舌前2/3和口腔底粘膜，耳颞区和口裂以下皮肤耳颞神经：分布于颞区皮肤，分支为腮腺，有舌咽神经分支。 颊神经：分布于颊部皮肤及口腔侧壁粘膜。 舌神经：分布于口腔底和舌前的2/3粘膜，鼓缆分支进入。 下齿槽神经：分布于下颌牙和牙龈，最终从颌孔伸出，称颌神经，分布于颌部和下唇皮肤和粘膜。 其运动纤维支配舌骨肌和二腹肌前腹。 咀嚼肌神经：包括咀嚼肌神经、颞深神经、翼内肌神经和翼外肌神经，分别支配四个咀嚼肌。三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、三叉神经痛的治疗、药物治疗：治疗三叉神经痛的首选方法，以抗癫痫药、卡马西平、苯妥英等最为常见。 外科治疗：包括封闭治疗、射频热凝治疗、立体定向放射外科治疗、手术治疗等方法。、三叉神经痛课件、三叉神经痛的外科治疗分类(三叉神经传导途径不同部位)、三叉神经痛课件、封闭治疗、理论基础：将对神经纤维具有破坏作用的药物直接注射到三叉神经分支或半月神经节中，所选药物过去为无水乙醇，目前甘油多采用。 适应证：药物治疗无效或有副作用，拒绝手术，或者在身体条件下不允许手术者。 方法围支闭锁：眶下经、眶上神经、颌神经、下颌神经等。 三叉神经半月节闭锁：应在x线监测下进行。 效果：周围树枝封闭容易完成，但有效期一般为16个月，半月节封闭疗效可持续较长，但注射技术困难。 据文献报道，有效率为术后90%，随访1.52年的6769%。 三叉神经痛课件，经皮半月后射频电凝疗法(pructurtanousretrogasserianradiofrequencytherapy )，理论基础：三叉神经传导痛觉的纤维为无髓鞘的A和c纤维，可在7075变性，但传导触觉适应症：闭锁手术。 方法在x线或CT诱导下，将射频针经皮插入三叉神经节，加热至6570，持续1分钟。 效果：近期疗效缓解率即为96100%，远期疗效较满意。 Kanpolat:1600例患者随访125年，早期完全缓解97.67%，1次治疗患者5年完全缓解57.7%，10年疼痛消失52.3%。 多次治疗后疼痛缓解率达94.2%，20年治疗一次的患者41%疼痛消失，半年后复发率为7.7%，晚期复发率为17.4%。 Scrivani:2150例随访6个月，优良率92%，长期优良率83%，疼痛复发率27%，其中11%需再手术，16%仅用药物治疗。 三叉神经痛课件，三叉神经微血管减压术(Microvasculardecompression，MVD )，理论基础三叉神经痛是由于感觉根进入脑干而受到搏动性压迫。 REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，但该段以外的周围神经被神经膜细胞包裹，不易发生微血管压迫性疼痛。 老年人因动脉硬化引起的动脉移位和延长，血管压迫REZ区，该区三叉神经的Schwann细胞在脑干停止，中枢和周围髓鞘之间形成0.51cm的无髓鞘袋，仅缠绕少突胶质细胞。 微血管的压迫使REZ的神经纤维之间形成伪突触，引起传导短路。 适应证原发性三叉神经痛采用其他方法治疗无效或复发者。三叉神经痛课件、三叉神经痛课件、MVD手术程序，患者在侧卧位、外耳道水平下横切开长约56cm，分离枕肌，打开器械。 颅骨外露范围为横窦以上，从外至乙状窦外。 露骨钻头、骨窗形成、33cm以内硬膜以乙状窦侧为基底，切开成弧状。 脑板牵引小脑的上外侧，CPA池充足液体。 沿小脑外侧深度方向探查，尖锐分离蛛网膜，小心保护颜面的听神经，尽量保留岩静脉。 调整显微镜深度，将蜘蛛膜分离为锐利，清晰暴露三叉神经REZ及其周围的血管，仔细鉴定责任血管(offendingvessels )，多为动脉，最常见的SCA，其次为AICA，有时为基底动脉，有时为PICA，偶然为静脉压迫，静脉最常见充分放松神经和血管之间的蛛网膜，在两者之间铺上适当大小的特氟隆棉。 若无明确的offendingvessel，则需要进行三叉神经后根部切除术，切除的范围取决于患者的症状，但最初不能切除。 三叉神经痛课件，手术方法a .体位b .手术切口和骨窗c .手术中所见的三叉神经痛课件，三叉神经痛课件，三叉神经痛课件，三叉神经痛课件，三叉神经痛课件，MVD手术疗效，近期疗效早期手术效果为患者麻醉苏醒后面部疼痛约40%的患者术后数周仍有一定程度的疼痛，28周缓解。长期疗效Baker:1185例患者平均随访6.2年，其中5年随访率为91%，6年随访率为87%。 单侧手术1166例，双侧19例。 术后82%完全缓解，16%部分缓解，2%无效。 一年后，75%的疼痛完全消失，9%的疼痛部分缓解。 术后10年完全缓解70%，4%偶有疼痛，但无需服药。 Theodosopoulos:420例患者术后87%完全缓解，总有效率为98%。 平均随访4.7年，93%有明显改善，72%完全消失。 术后复发在320%之间，术后复发多发于术后12年内，术后5年复发率在2%以下，术后10年复发率在1%以下，复发后再手术仍可达到85%的优良率。三叉神经痛课件，显示MVD术后远期疗效的影响因素，术后疼痛是否立即缓解，术后2周疼痛不完全缓解，近期疼痛易复发。 三叉神经REZ难以复发动脉压迫者，术中未见动脉压迫和血管压迫，术后复发率高。 病史7年以下的患者手术效果好，7年以上的患者容易复发。 女性容易复发。 多分支障碍比单独障碍效果差，但与侧无关。 过去的三叉神经手术史也是长期疗效的影响因素，过去伴有三叉神经射频热凝治疗、三叉神经根切除术或感觉障碍者疗效不佳。 三叉神经痛课件、MVD术后症状复发的原因，术中未发现责任血管和减压不足。 乙状窦栓塞、静脉回流受阻，引起新的静脉压迫。 三叉神经REZ上蛛网膜粘连，术后形成新粘连。 隔板(interpositor )的安装位置不适当或偏移。三叉神经痛课件、MVD术后并发症、小脑挫伤和血肿、面瘫、听力下降、脑脊液漏、面瘫、角膜反射减弱、角膜溃疡、口腔黏膜溃疡等。 三叉神经痛课件，立体定向放射外科治疗(刀)，适应证和闭锁和射频治疗。 方法：与一般刀手术一样，所选靶点的位置主要在三叉神经根进入脑桥处，也有包括二叉神经半月节在内的选择。 效果McNatt治疗49例患者，平均随访49个月，27例患者(61% )疼痛缓解。 Sheehan治疗151例患者，其中136例接受1次照射，14例接受2次照射，1例