局部血液循环障碍

病例2,王，男，12岁，因“车祸左小腿疼痛活动受限2小时“入院。患者2小时前被车撞倒在地，当时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温37，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿不能活动。 B超：腹内脏器未见异常。 实验室检查：血常规、尿常规均正常。,X线检查：,左胫骨中下段1/3斜形完全性骨折，左腓骨上1/3骨折,临床处理：术后X线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二月。术后三月复查：,？,讨论：1. 该骨折愈合属于哪种类型的修复?2. 骨折愈合的基本过程如何？ 3. 哪些因素可影响骨折的愈合？,第三章 局部血液循环障碍,概述 A V 正常人机体有动脉和静脉，通过心脏和神经-体液调节来保持动态平衡,维持正常血液循环；病理情况下，平衡破坏血液循环障碍,心脏,神经体液调节,局部血液循环障碍 具体表现,（一）血液质量改变 1.血液量改变：增多充血A-性充血，V-性充血（淤血） 减少缺血2.血液质改变：血液凝固性增高血栓形成 血液内出现异物栓子栓塞梗死 （二）血管壁改变 1.血管壁通透性增加：水肿、漏出性出血 2.血管壁破坏破裂性出血,第一节 充血和淤血,局部组织血量变化（模式图）,概念：局部组织或器官内的动脉因输入血量增多而发生的充血，称动脉性充血 （一）常见充血类型 1. 生理性充血 2. 病理性充血： 1） 炎性充血 致炎因子轴突反射及血管活性胺 2） 减压后充血 受压的组织或器官突然解除压力细动脉反射性扩张充血，如一次性大量抽取胸水或腹水。,一、动脉性充血（arterial hyperemia）,肉眼：大-组织器官体积轻度增大; 红-颜色鲜红 ( RBC增多，HbO2增多) 热-A充血代谢增强，产热增多 镜下： 局部细动脉及毛细血管扩张充血,后果,（二）病变和后果,利弊兼有 高血压或动脉硬化等破裂性出血(如脑出血) 减压后充血 脑相对缺血 虚脱、晕厥,二、静脉性充血 venous hyperemia 淤血 congestion,概念：器官或组织V.回流受阻、血液淤积在小V.和毛细血管内称淤血 原因：1.内塞-V内血栓形成、栓子栓塞。（不能代偿的情况下）；2.外压-V受肿瘤压迫、过紧绷带。（不能代偿的情况下）；3.心衰-左心衰-肺淤血；右心衰-肝淤血；严重时全身淤血。,（一）概念与原因,（二） 病变,肉眼：大-淤血的组织或器官体积肿大 ；紫-淤血的组织或器官颜色暗红, 还原Hb增多、发红；凉-局部血流停滞，毛细血管扩张，散热增加 光镜： 细V.和毛细血管扩张，RBC增多。,（三） 淤血的结局和后果,1. 解除病因 可以恢复 2. 组织器官缺氧 实质细胞萎缩、变性 甚坏死 间质结缔组织增生 淤血性硬化 血管壁通透性增高 水肿（浆膜腔积液） 淤血性出血,取决于淤血器官或组织的性质、淤血的程度和时间长短等因素。,长时间淤血,（四） 临床常见重要器官的淤血,1、肺淤血原因：左心衰竭 机理： 左心腔内压力升高 肺V.回流受阻 肺淤血,肺淤血病变,肉眼： 肺体积增大，颜色红，切开，有泡沫样液体流出 镜下：肺泡壁变厚、毛细血管扩张、充血。 肺泡腔内有多量蛋白水肿液、RBC。 心衰C：左心衰时，慢性肺淤血，肺泡腔内吞噬含铁血黄素的巨噬C。,急性肺淤血,暗红色,急性肺淤血,肺切面，泡沫状液体,肺淤血,慢性肺淤血肉眼观,慢性肺淤血,心力衰竭细胞（heart failure cell）,肺淤血临床表现和结局,临床表现： 1）气促、缺氧、呼吸困难 2）端坐呼吸：采取端坐的体位减轻淤血 3）粉红色泡沫血痰/铁锈色痰,结局： 肺褐色硬化,2、肝淤血,原因：右心衰竭 机理：右心衰 上下腔V回流受阻 肝淤血 病变：肉眼 体积增大，重量增加，被膜紧张，切面红、黄相间， 有槟榔肝（nutmeg liver）之称。镜下 1）小叶中央V.肝窦扩张充血 2）肝细胞受压萎缩甚坏死消失 3）小叶周边肝细胞脂肪变性,肝淤血, 肝脏体积增加 包膜紧张 暗红色，部分呈红黄相间 部分液化坏死,慢性肝淤血（槟榔肝nutmeg liver）,肝淤血,急性肝淤血,慢性肝淤血,肝淤血临床表现和结局,临床表现： 肝大、肝区疼、肝功能下降 结局： 淤血性肝硬化,塌陷的网状纤维胶原化；窦周隙贮脂细胞增生合成胶原；汇管区纤维增生,淤血性脾肿大（Congestive splenomagely）,第二节 出血（Hemorrhage）,一、出血的原因及发病机理1.出血分类: 1. 按有否疾病 1）生理性出血，如妇女月经。 2）病理性出血，各种疾病原发或伴随出血。 2. 按出血机理 1）破裂性出血（外伤） 2）漏出性出血（动脉、静脉内压上升肺淤血） 3. 按出血部位 1）内出血-组织器官内肉眼不见 2）外出血-组织器官外肉眼可见,概念：血液从血管或心腔内逸出的现象称出血,二、 病理变化,（一）内出血 血管积聚于体腔内称体腔积血：心包积血、胸腔积血、腹腔积血 血液积聚于组织内称血肿镜下出血 - 组织内镜下有红细胞及含铁血黄素 眼底出血 - 高血压、糖尿病时 组织、器官内出血 - 流行性出血热 6. 组织、器官内陈旧性出血 - 含铁血黄素沉积,二、 病理变化,（二）外出血 1. 咯血呼吸道出血 2. 呕血上消化道出血 3. 血尿泌尿道出血 4. 血便下消化道出血5. 淤点浆、粘膜较小出血（12mm） 6. 紫癜浆、粘膜稍大出血（35mm） 7. 淤斑直径超过12cm的皮下出血,图 左 皮下出血 中 心包积血 右 硬膜下血肿,三、 后果,1. 少量出血可自行止血 2. 局部出血可吸收或机化，纤维化。 3. 重要器官引起严重结果 1）脑出血 - 脑疝、内囊出血 2）眼底出血 - 失明 3）心包填塞 - 急性心功能不全 4. 大量出血 - 失血性休克甚死亡,脂肪栓塞致脑点状出血,第三节 血栓形成（thrombosis）,概念：活体心脏、血管内，血液某些成分析出、凝集形成固体质块的过程称血栓形成，形成的固体质块叫血栓（thrombus）,凝血系统 纤溶系统 意义：出血时止血又防止血栓形成,冠状动脉血栓,冠状动脉血栓,第三节 血栓形成（thrombosis）,血栓形成的条件和机理血栓形成的过程及形态血栓和死后血凝块的区别血栓的结局血栓对机体的影响,一、血栓形成的条件和机理,1心血管内膜的损伤： 正常心血管内膜的内皮细胞具有抗 凝和促凝两种功能，生理情况下以抗凝作用为主，使血液保持流动状态。,内皮损伤、血小板粘集示意图,如血流缓慢, 涡流, 如静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处等。静脉比动脉发生血栓多4倍。 原因,2血流状态改变,1. 静脉内有静脉瓣；2. 静脉有时甚至可出现短暂的停滞； 3. 静脉壁薄易受压；4. 血流通过毛细血管到达静脉后粘性有所增加。, 遗传性：V因子基因突变protein C无抗凝性；（如抗凝 血酶、蛋白C 、 S缺乏） 手术，创伤，妊娠，分娩，恶性肿瘤使促凝因子释放 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）,3血液凝固性增加,血液中血小板和凝血因子增多，或 纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态：,二、血栓形成的过程及血栓的形态,血栓形成的过程,髂静脉内延续性血栓,（一）血栓形成的过程,图 血栓形成过程示意图,图 血栓形成过程示意图,（二）血栓的类型,1. 白色血栓： A内、心瓣膜上;呈灰白、质稍硬、表面粗糙与血管壁紧密粘着不易脱落；镜下由血小板和少量纤维蛋白组成。 2.混合血栓: 延续性血栓的体部；灰，红相间，表面波纹状，与血管壁粘连，由血小板纤维蛋白网、大量RBC和 WBC组成。3.红色血栓: V内，延续性血栓尾部；红色，质软有一定的弹性,与血管壁无粘连，镜下由纤维蛋白网和大量RBC组成。4. 透明血栓: 组织或器官的Capillary内，见于DIC时。 主要由纤维蛋白构成，又称微血栓 。,白色血栓 （pale thrombus）,白色血栓（pale thrombus）,红色血栓 （red thrombus）,混合血栓 （mixed thrombus）,下腔静脉及左髂总静脉血栓,透明血栓 （hyaline thrombus）,附壁血栓 （mural thrombus）,阻塞性血栓 （occlusive thrombus）,延续性血栓,三、血栓和死后血凝块的区别,四、血栓的结局：,1软化、溶解、吸收 活化的XII因子激活纤维蛋白溶酶系统 血栓内的白细胞释放溶蛋白酶 2机化、再通 3钙化 血管内结石（静脉石）,血栓机化,血栓再通,五、血栓对机体的影响,有利：小血管破裂出血时止血 如肺TB.空洞，胃溃疡，动脉瘤等不利： 动脉局部缺血、梗死阻塞血管 静脉淤血、水肿 毛细血管DIC出血性休克栓塞：血栓脱落 栓塞 梗死心瓣膜病：心瓣膜内赘生物（血栓形成） 心瓣膜病广泛性出血：见于DIC,下肢静脉血栓形成造成同侧下肢水肿,第四节 栓塞（embolism）,概念 随血流运行的异物，阻塞血管腔的现象称作栓塞 ，该异物称为栓子。,栓子种类：脱落的血栓、脂肪、空气、 羊水、肿瘤细胞、细菌集落、 血吸虫虫卵,V系统和右心栓子: 栓塞在肺动脉 ； A系统和左心栓子: 栓塞全身动脉 门静脉系统栓子：栓塞到肝 交叉栓塞：如先天心病时 逆流栓塞：极罕见,一、栓子的运行途径,二、栓塞的类型和对机体的影响,（一）血栓栓塞（thromboembolism)：99 1肺A. 栓塞 栓子95以上来自下肢膝以上的深部静脉,（1）中小分支的栓塞不引起严重后果 若有慢性肺淤血肺出血性梗死 （2）肺动脉大分支及主干呼吸循环衰竭猝死 （3）多数小栓子栓塞右心衰猝死,肺A栓塞时血流变化示意图,肺动脉血栓栓塞,肺动脉血栓栓塞,2 体循环动脉栓塞 栓子80来自左心，常见于亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓和心肌梗死的附壁血栓。 栓塞后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性。 大循环的动脉栓塞+侧支循环不能建立贫血性梗死,左心房球形血栓,（二）脂肪栓塞 (fat embolism),常见于长骨骨折，脂肪组织严重挫伤入血右心肺 直径20m脂滴栓子肺动脉及毛细血管栓塞 2. 直径 20m脂滴栓子肺泡壁毛 细血管肺静脉左心体循环 全身多器官栓塞,脂肪栓塞致脑点状出血,病 历,患者32岁，意外被轿车撞伤，左股骨剧痛变形，送医院急诊室。X线检查显示：患者左侧股骨干中段粉碎性骨折。入院后两小时，患者突然出现呼吸困难，口唇紫绀，经多方抢救无效死亡。讨论： 此患者猝死原因是什么？机理如何？,脂肪栓塞,脂肪栓塞后果,少量脂滴入血被巨噬细胞吞噬吸收或被脂酶分解清除无不良后果。75%的肺栓塞急性右心衰死亡。,空气栓塞：大量空气入血减压病（沉箱病）：在高压环境急速转到低压环境时，原溶解血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞心血管。 3.后果：大量气体经体静脉到右心，形成大量的泡沫样血液，阻碍了静脉回流和向肺动脉的输出，造成严重的循环障碍，导致猝死。,（三）气体栓塞 (air embolism)：,（四）羊水栓塞 (amniocic fluid embolism) 1. 机理 胎盘早剥 子宫强烈收缩宫内压增高 胎儿阻塞产道 羊水被压入子宫壁破 裂V.内 肺及体循环栓塞 2. 病变肺 小A.和毛细血管内有羊水 成份(角化鳞状上皮、胎毛、 胎脂、胎粪、粘液 ） 3. 后果 肺动脉栓塞、过敏性休克、 DIC 母子(女)双亡（五）其他栓塞：恶性肿瘤细胞、寄生虫虫卵栓塞,第五节 梗死（infarct）,梗死的原因和形成条件：梗死的病变和类型；梗死对机体的影响和结局,概念 局部组织因血管阻塞引起的组织坏死 称为梗死。,梗死的原因血流中断血栓形成外压内塞过紧绷带（如钢丝止血）栓塞 痉挛：A持续性痉挛（如心肌梗死）且没有建立有效的侧支循环不能建立有效的侧支循环,梗死的条件供血血管的类型 1）双重血液循环供血不易发生梗死 2）单一血管供血相对易发生梗死 局部组织对缺血的敏感程度： 缺血耐受性：脑 心肌 骨骼肌,梗死病变和类型,（一）梗死的病变（形态特征） 肉眼：不同组织或器官而有差异。 1. 梗死灶的形状：锥体形 - 脾、肾、肺；地图形 - 心肌；节段形 - 肠 2. 梗死灶的质地：稍硬心、脾、肾；软脑 3. 梗死的颜色：红色 、灰白 镜下：组织、细胞坏死，早期保留组织细胞轮廓, 晚期肉芽组织代替。,梗死病变和类型,（二）梗死的类型 分三种：贫血性梗死（anemic infarct）：概念：发生于组织结构致密和侧枝循环不充分的实质器官。条件：当动脉分支阻塞时，局部组织缺血缺氧。 重要器官梗死的病变：如心，肾，脾等。,2.出血性梗死（hemorrhagic infract）：,概念： 条件：严重淤血、组织疏松。 发生出血性梗死的常见器官： 肺、肠,2.出血性梗死（hemorrhagic infract）：,肺出血性梗死,肠出血性梗死 肠扭转 肠套叠 嵌顿性疝,脓毒血症时，含有细菌团的栓子栓塞在多个器官形成脓肿（栓子含细菌）梗死器官中本身的细菌感染外界致病微生物经自然管道入侵梗死灶,3. 败血性梗死：（sept