急性循环衰竭

急性循环衰竭(ACF)是指由于失血、细菌感染等原因引起的急性循环系统功能障碍，导致细胞缺氧的病理生理状态，使氧气输送不能满足机体的代谢需要。休克是急性循环衰竭的临床表现，常导致死亡率高的多器官衰竭。换句话说，休克的最佳定义是急性循环衰竭。急性循环衰竭(休克)患者的死亡率在严重脓毒症中为30%，在急性循环衰竭(休克)患者中为50%。然而，目前我国对急性循环衰竭尚无共识或指南，临床诊断标准也不够明确。急性循环衰竭(休克)最基本的病理生理变化是微循环障碍。病理生理学导致微循环障碍、各种疾病、引发免疫反应和不受控制的炎症反应的机制，导致血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环量减少，并最终导致组织灌注不足和细胞缺氧。内皮损伤导致凝血激活、微血栓形成、毛细血管阻塞和血管舒缩功能障碍，加重组织缺血和缺氧。持续或强烈的刺激会影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能障碍并加重微循环障碍。病理生理学和各种类型的急性循环衰竭(休克)都有上述病理生理学过程，但它们在发病机制中的重要性不同。分布性休克，如脓毒性休克、内皮损伤和炎症反应更为明显。创伤性失血性休克等低血容量性休克患者常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血异常比分布性休克更明显。病理生理学心源性休克是由心肌收缩衰竭、心输出量减少和组织灌注不足引起的。可能伴有内皮损伤和血管舒缩功能异常。阻塞性休克主要由肺栓塞、心脏压塞和张力性气胸引起，导致回血容量或心输出量减少、循环灌注不足、组织缺血和缺氧等病理生理过程。嘿。病理生理学、急性循环衰竭(休克)患者有血流动力学异常和氧动力学异常。血液动力学异常包括心功能不全、有效循环量减少和外周血管阻力变化。氧动力学异常，即氧供应(DO2)和氧消耗(VO2)的不平衡，混合静脉氧饱和度(SvO2)的降低反映了系统缺氧，而血乳酸的增加间接反映了微循环缺氧和细胞缺氧。早期识别和诊断，不同原因引起的急性循环衰竭(休克)的病理生理过程不同，早期临床表现也不同，因此识别应因人而异。诊断主要基于病因、血压、血乳酸水平和组织灌注不足的临床表现。诊断还应包括预后评估等。详细的过程如图1所示。早期识别和诊断-图1，早期识别和诊断，建议1:急性循环衰竭(休克)的早期识别应结合病因、组织灌注不足的临床表现、血压和血乳酸。(9.710.52)、病因、病因学、病因学、分类、分类、临床表现-组织灌注不足的典型临床表现、意识变化(包括烦躁、冷漠、谵妄、昏迷)是反映脑灌注的敏感指标。尿量减少：全液体输注的尿量仍为0.5ml/(kgh)，表明肾血流量减少，循环量不足。临床表现如皮肤湿冷、发绀、苍白、色斑等。毛细血管充盈时间 2s均反映外周组织低灌注。临床表现，尽管急性循环衰竭(休克)通常伴有低血压(定义为收缩压为90毫微克(1毫微克=0.133千帕)，脉压为20毫微克，或原有高血压患者的收缩压从基线下降40毫微克)，但低血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件。在文献中，患有急性循环衰竭(休克)的患者具有正常血压和通过高血乳酸观察到的微循环障碍，临床表现，不同类型的急性循环衰竭(休克)患者也有自己特定的临床表现：分布性休克患者可能有发热、寒战等。低血容量性休克患者可能有活动性出血、体温过低等。心源性休克患者可能有心悸、气短或胸闷等症状。阻塞性休克患者可能有呼吸困难或胸痛。临床表现，建议2:急性循环衰竭(休克)的典型组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、冷漠、谵妄、昏迷)，全液体输注后尿量仍为5毫摩尔/升，感染性休克患者的28天死亡率显著增加。基线乳酸浓度为2 4毫摩尔/升和4毫摩尔/升的患者的28天死亡风险分别为2毫摩尔/升。创伤性休克患者的死亡率显著增加，住院时间显著延长。APACHE评分、SOFA评分和乳酸有助于评估患者的预后。(9.411.42)，急性循环衰竭(休克)治疗的总体目标是采取个体化措施，改善氧利用障碍和微循环，恢复内环境稳定。但是，不同阶段的治疗目标应不同，并应监测相应的指标。新英格兰杂志2013年发表的评论称，急性循环衰竭(休克)的治疗可分为四个阶段，第一个紧急阶段：治疗目标是最大限度地保持生命体征的稳定性，并确保血压、心率和心输出量在正常或安全范围内，从而挽救患者的生命。优化和调整的第二阶段：治疗目标是增加细胞的供氧。稳定的第三阶段：治疗目标是预防和治疗器官功能障碍，即使在血液动力学稳定后也应高度重视。在降压治疗的第四阶段，治疗目标是撤回血管活性药物，通过利尿剂或肾脏替代疗法(CRRT)调节容量，实现负液体平衡，并恢复内部环境稳定性。建议6:急性循环衰竭(休克)的治疗最终旨在改善氧利用障碍和微循环，恢复内部环境的稳定性。(9.300.86)，指标监测一般临床监测、生命体征、皮肤温度、颜色、尿量、精神状态等指标，指标监测血流动力学监测，包括无创、微创和侵入性血流动力学监测(见表2)。有条件的医院应立即将急性循环衰竭(休克)患者送入重症监护室，并进行血液动力学监测。床旁超声检查可动态评估心功能、血管外肺水、下腔静脉变异性等指标。可用于疾病判断、病因分析和液体复苏疗效判断。脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO)和肺动脉导管(PAC)作为侵入性血液动力学监测方法，可用于有条件的重症监护病房，或用于患有复杂和难治性急性循环衰竭(休克)或右心室功能不全的患者。监测指标乳酸和乳酸清除率的监测、乳酸和乳酸清除率的监测：连续动态监测动脉血乳酸和乳酸清除率对急性循环衰竭(休克)的早期诊断、指导治疗和预后评估具有重要意义。每隔2 4小时动态监测血乳酸水平，不仅可以消除血乳酸的短暂升高，还可以确定液体复苏的疗效和组织缺氧的改善情况。指数监测，建议7:对于急性循环衰竭(休克)患者，应立即进行血液动力学监测。有条件的医院应尽快将急性循环衰竭(休克)患者送入重症监护室。(9.340.96)建议8:在治疗急性循环衰竭(休克)期间，应动态观察组织和器官低灌注的临床表现，并监测血乳酸水平。(9.440.74)，治疗措施，治疗措施包括病因学治疗、休克体位放置和保温、重症监护、镇静止痛、血容量补充、纠正内环境紊乱等根据患者的氧合状态，有必要决定是否需要辅助通气以及需要何种通气方法(有创或无创通气)。当开始有创机械通气时，动脉血压可能下降，表明血容量低和静脉回流容量减少。对症治疗-建立静脉通路，建立静脉通路：快速建立可靠有效的静脉通路，首选中心静脉。中心静脉的建立不仅有利于快速液体复苏，而且可以监测中心静脉的压力，指导临床抢救。无条件地或当病人的条件不允许时，可以选择浅静脉，如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉和其他相对粗大的静脉。在极端紧急的情况下，也可以考虑骨髓腔输注。症状治疗-液体复苏，液体类型选择：晶体液体可作为首选，胶体液体，如白蛋白，可在必要时添加。液体注入的顺序是先晶体，然后胶体。液体输注速度：应快速输注液体，以观察身体对输注液体的反应，但为避免因输注速度过快而导致肺水肿，一般在20-30分钟内输注300-500毫升液体，心源性休克患者除外。症状治疗-液体复苏、容量负荷试验：实验方法包括快速液体输注、被动直腿抬高试验和呼吸结束时屏气试验。参考指标包括容积反应性指标(下腔静脉内径的可变性、左心室舒张末期容积、胸腔内血容量等)。)和压力指数(中心静脉压、每搏变异性、肺动脉阻塞压等。)。对症治疗-液体复苏，液体复苏终点：结合心率、血压水平、尿量、血乳酸水平、碱剩余、床边超声等综合判断。建议9:急性循环衰竭(休克)患者应在第一时间接受氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，并进行液体复苏。晶体液是复苏液的首选。(9.340.96)，症状治疗改善心脏泵功能、血管活性药物：血管活性药物的应用通常应基于充分的液体复苏，但对于危及生命的极度低血压或在短期大量液体复苏后无法纠正的低血压，可在液体复苏的同时使用血管活性药物，以提高平均动脉压并尽快恢复全身血流。去甲肾上腺素最好尽可能通过中心静脉途径输注。它主要兴奋受体，具有中等的受体兴奋作用，从而有助于维持心输出量，增加血管阻力和改善血压。在去甲肾上腺素的临床应用中，平均动脉压显著升高，心率或心输出量基本不变。去甲肾上腺素的常用剂量为0.1 2.0g/(kgmin)。高血流动力学状态的分布性休克患者可能存在血管加压素缺乏，在这些患者中应用小剂量的血管加压素可能会显著升高血压。对症治疗-改善心脏泵功能，正性肌力药物：当前负荷良好但心输出量仍然不足时，可以考虑正性肌力药物。优选多巴酚丁胺，初始剂量为2 3g/(kgmin)，根据症状、尿量等调整静脉滴注速度。磷酸二酯酶抑制剂，包括米力农、依诺西酮等。具有增强心脏和舒张血管的综合作用，并能增强多巴酚丁胺的作用。当-肾上腺素能受体的作用被下调时，或当患者最近应用-受体阻滞剂时，磷酸二酯酶抑制剂治疗可能有效。症状治疗-改善心脏泵功能，建议10:血管活性药物的应用通常应基于充分的液体复苏，去甲肾上腺素是首选。(9.181.04)建议11:当预负荷良好但心输出量仍然不足时，应给予正性肌力药物。(9.380.87)。治疗-调节全身炎症反应。虽然急性循环衰竭(休克)的发病机制不同，但由过度炎症反应引起的毛细血管渗漏和微循环障碍是常见的治疗-调节全身炎症反应，抗炎治疗可用作急性循环衰竭、乌司他丁、糖皮质激素等的治疗选择之一。研究表明，乌司他丁可降低严重脓毒症/脓毒性休克患者治疗6小时和24小时后的血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低28天死亡率和新器官衰竭的发生率。糖皮质激素被认为用于肾上腺皮质功能不全的患者。治疗-调节全身炎症反应，建议12:调节全身炎症反应可以作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。(9.450.82)，治疗器官功能障碍和器官保护是在器官和组织微循环障碍的基础上发生的。即使急性循环衰竭(休克)患者的血液动力学参数稳定，也不意味着器官和组织的微循环得到改善。器官功能仍应及时进行动态评估和治疗。建议13:即使急性循环衰竭(休克)患者的血液动力学参数稳定，也应注意组织灌注以保护器官功能。(9.710.59)，谢谢你！常见类型急性循环衰竭的要点、分布性休克感染性休克：感染性休克应在最初复苏的前6小时内达到，a .中心静脉压8-12 cm h2ob。平均动脉压65毫希。尿量0.5ml/(kgh)d，上静脉血氧饱和度0.70或混合静脉血氧饱和度0.65。广谱抗生素治疗在治疗开始后1小时内开始。生物标本(血液、痰液、分泌物等。)在使用抗生素之前服用，并及时引流感染病灶并去除坏死组织。分散性休克、中毒性休克：清除残余毒物(通过洗胃、通便、洁肤等措施)，并使用解毒剂进行治疗。对于怀疑有生命危险或阿片类药物相关紧急情况的吸毒者，应给予纳洛酮。分布性休克、过敏性休克：去除过敏原，并使用肾上腺素静脉注射进行治疗。分布性休克、神经源性休克：清除致病因素，维持呼吸和循环功能，静脉注射肾上腺素和糖皮质激素进行治疗、低血容量性休克、创伤性休克：创伤性休克采用允许的低血压策略，即无颅脑损伤的严重创伤患者的目标收缩压设定在80-90 mmHg，直至大出血停止；颅脑损伤和失血性休克的严重创伤患者的平均动脉压维持在80毫微克。嘿。低血容量性休克、乳酸增加和阴性碱残留增加是评估出血的敏感指标。4小时内血细胞比容下降10%也表明活动性出血。不知道出血部位的患者应尽快通过超声和CT检查确定出血部位。有明确出血部位的患者应及时接受手术和介入治疗以止血。对活动性出血患者进行限制性液体复苏。晶体液和胶体液按2:1的比例注入。对于低血容量性休克和急性失血的患者，当中心静脉压和平均动脉压达到标准，但中心静脉氧饱和度仍低于70%或混合静脉氧饱和度(SvO2)仍低于65%时，可考虑红细胞。全血或红细胞输注应以血细胞比容30%为目标。此外，应保持患者的体温，并监测和预防凝血功能障碍。心源性休克，心源性休克：根据基本疾病进行治疗。心肌梗死和冠