腹水的诊治与肝硬化腹水治疗.ppt规培生.ppt

腹水诊断和肝硬化腹水治疗，一、腹水定义二、腹水病因三、腹水发生机制四、腹水临床表现五、腹水检查(x线、超声波、CT检查、检查、SAAG概念六、腹水分类和诊断七、肝硬化腹水诊断和治疗一、定义、腹水由于某些疾病导致腹腔积液过多。 人体腹腔正常情况下一般不足200ml有润滑作用，超过300ml称腹水。 超过1000ml，临床探诊有移动性浊音。 1500ml确诊出明显症状和体征超声： 100ml腹水。二、腹水-常见病因、病因百分率肝硬化81%恶性肿瘤10%心力衰竭3%结核病2%透析1%胰腺疾病1%其他2%YamadaT等textbookogastroenterologytextbookofgastroenterology，腹水病因，首发肝硬化其次为肿瘤25.9%，第三位结核性腹膜炎，21.8%，其他病变9.8%，包括巴德-柴雷综合征、心脏病、肾脏病等。 腹水形成的病因多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。 北京协和医院总结19811990年内科住院腹水的统计结果，3、腹水机制、肝硬化腹水：门静脉高压和水钠积存。 单纯门静脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水缺乏与水钠积存有关的低蛋白血症醛固酮失活。 三、腹水-机制、恶性肿瘤：与部位有关。 腹腔或腹膜种植的转移瘤是浸润和压迫导致渗出增加的肝转移瘤压迫或肿瘤栓塞引起的门静脉高压； 原发性肝癌在原来的肝硬化中也可引起腹水的恶性淋巴瘤和肿瘤压迫淋巴管时，可能引起乳糜性腹水的肿瘤消耗低蛋白血症会加重腹水。 三、腹水机制、结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出和结核结节压迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量下降，随后抗利尿激素、肾上腺激素和交感神经系统活性增加，肾水钠再吸收增加引起水钠积存引起腹水化学性腹膜炎：创伤、炎症和肿瘤等病因引起血液、胆汁、胰液和肠液腹腔内渗漏四、腹水的临床表现、症状1、腹胀是腹水最早的基本症状。 2、腹痛腹水性质不同，腹痛性质、程度不同。 渗漏性腹水多表现为全腹胀痛的渗出性腹水，多表现为全腹或局部钝痛的癌性腹水多表现为隐痛，渐进性恶化的脏器破裂引起的腹水多表现为局部性剧痛，然后遍及全腹。 四、腹水临床表现，症状3，原发症状肝硬化腹水患者常伴有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状恶性肿瘤引起腹水低热、乏力、全身恶性液体质量和腹水生长迅速等表现的右心衰竭和狭窄性心包炎引起腹水，患者心悸， 呼吸困难多的结核性腹膜炎患者常有乏力、食欲不振、盗汗、低热，发病迟缓的肾病引起腹水者尿少，多有血尿、全身浮肿和贫血等症状。 4、腹水临床表现，体征1，腹部膨隆腹部形态呈鼓状、球状或蛙腹状变化。 2、腹块渗出性和癌性腹水者常可触及团块，具有圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑、压痛多的原发性腹膜或视网膜癌、团块多为“馅饼状”、面部大、边薄、边界不清等特点。 四、腹水临床表现、体征3，移动性浊音是检查腹水有无的简便重要检查手段，腹腔积液超过1000ml，移动性浊音阳性。 4、水平面的特征是能够清晰打出腹水的水平面的人大多是漏出性渗出性、癌性腹水的打诊中没有水平面症状。四、腹水临床表现、体征5、原发性体征肝硬化、门静脉高压腹水患者为肝掌、蜘蛛网、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大、腹壁静脉曲张等体征较多的右心衰竭，狭窄性心包炎引起腹水充满紫绀、颈静脉、 有奇脉和肝颈静脉回流症阳性的结核性腹膜炎患者腹部灵活，可伴有腹部压痛，腹部包块、肠粘连、肠梗阻表现的Budd-Chiari综合征可见胸腹壁和背部血流方向自下而上的静脉曲张和肝脏肿大的征象。 五、腹水检查，X线检查结核性腹水者腹平透可见腹内钙化点。 胃肠钡餐检查或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外压迫表现，钡餐检查可能诱发肠梗阻，应慎重使用。 b超一般能检测腹腔内有100ml左右的液体。 超声可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿的多普勒超声对下腔静脉闭塞或Budd-Chiari综合征的诊断有很大价值的超声波也可以指导腹腔定位穿刺。 腹水内浮游的微细斑点多表现为渗出性和癌性腹水。 此外，还有肝硬化患者脾大、门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张、腔内血栓形成等原发的影像学表现。 CT检查腹水的敏感性与超声相似，但是腹腔内占位、器官病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时所需的检查方法。 血管造影需要血管病变如Budd-Chiari综合征和下腔静脉闭塞进行血管造影确诊，淋巴管核素显影作为乳糜性腹水的必要检查方法，与传统淋巴系统造影方法相比侵袭性较小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积累的同时淋巴液对于诊断困难的腹水，腹腔镜检查可直接观察病变部位的腹腔镜直视活检可提高精度，减少出血等并发症的腹腔镜联合超声检查对结核、肿瘤等病变有较大的临床诊断价值。 腹水常规检查包括腹水颜色、透明度、比重、凝血和粘蛋白定性试验(Rivalta试验)等。 化验1、蛋白定量试验包括腹水总蛋白含量、SAAG (血清腹水蛋白梯度)、FA (铁蛋白)、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比等。 2、腹水中葡萄糖、胆固醇、TG (甘油三酯)、乳酸、铜、SA (唾液酸)的含量。 SAAG的概念(Serum-AscitesAlbuminGradient，SAAG )、血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水、血清总蛋白比=腹水总蛋白/血清总蛋白、SAAG测定的意义，SAAG11.1g/L为门静脉高压SAAG11.1g/l非门静脉高压相关性高(r=0.73 )，准确性达97%，应用SAAG，SAAG11 g/ls sag0. 25109/l，无腹腔感染源存在证据可诊断为自发性腹膜炎(SBP )。 肿瘤性腹水和结核性腹膜炎以WBC升高时淋巴细胞为主，细胞学检查3，脱落细胞检查是鉴别良、恶性肿瘤和原发性、继发性肿瘤的重要依据。 寄生虫检查乳糜性腹水需要离心后寻找微丝虫，阿米巴病应寻找阿米巴营养体。 细菌学检查采用无菌操作使渗出液离心沉淀，对沉淀物进行克氏染色，寻找病原菌，并行细菌培养，如阳性药敏试验、6、腹水分类诊断、(1)漏出性腹水、常见病因肝硬化、心源性腹水(主要为慢性右心衰)、狭窄性心包炎、肾性腹水、Budd-Chiari综合征、失蛋白性胃肠病(低蛋白血症)等。 心源性腹水主要为慢性右心衰。 症状：食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、腹痛、腹胀、尿少、夜尿。 体征：颈静脉充盈，肝颈反流病阳性。 有胸水，胸骨左缘第34肋间可闻及舒张期奔马律，有收缩期吹风样杂音，吸气时增强。 腹部移动性浊音阳性，下垂部水肿。、心源性腹水诊断：心脏病史。 有上诉的临床表现。 超声心动图显示右心室增大。 核磁共振成像检查可评价右心室舒张功能。 腹水的性质是渗漏液。 缩窄性心包炎、结核病仍是主要原因，另有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放疗、外伤、胶原组织病、尿毒症和原因不明者。 症状：呼吸困难，腹部膨胀，乏力，肝痛。 体征：肝肿大，颈静脉曲张，腹部膨隆，下肢浮肿，心脏搏动难以触及，心浊音界正常，心音下降，可闻及心包叩诊音。狭窄性心包炎诊断：急性心包炎病史较常见。 有上诉的临床表现。 腹水的性质是渗漏液。 x检查心影大小正常，呈三角形，左右心缘笔直，上腔静脉扩张，可见心包钙化。 必要时行心内膜活检或胸腔切开术确诊。 肾性腹水常见疾病是肾病综合征。 症状：有很多蛋白尿，有血尿。 生命体征：以全身水肿为主，腹水是全身水肿的表现之一。 其它浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液、移动性浊音。 肾性腹水诊断：上述临床表现为血清白蛋白不足30g/l，尿白蛋白超过3.5g/日，血脂上升。 腹水的性质是渗漏液。 肾活检可作明确的病理诊断。Budd-Chiari综合征肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、阻塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水三联综合征。 失蛋白性胃肠病是由于各种原因血浆蛋白从胃肠道大量消失，引起低蛋白血症的一系列疾病。 表现为下垂部浮肿。 以下肢浮肿最为常见，以面部、上肢或脐周为常见。 营养不足发病：主要是蛋白质营养不良综合征。 表现：淡漠、困倦、厌食、动作迟缓。 体征：伴皮肤干燥和色素沉积，角化过度呈鱼鳞状。 心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，浮肿，贫血貌。 有胸水、腹水。 (二)渗出性腹水、结核性腹水细菌性感染、结核性腹水中常见的疾病是结核性腹膜炎。 症状：低热盗汗，食欲不振消瘦，腹痛腹泻等，有少数高热。 生命体征：腹壁柔软感(推拿面感)，腹部包块，压痛，反跳痛少。 诊断：青壮年患者，有结核病史及证据。 不明原因发热达2周以上，伴有上述临床表现。 腹水的性质是渗出液。 腹水腺苷脱氨酶明显升高。 (一般有大于33u/l的诊断意义。 腹水结核杆菌的聚合酶链反应检测阳性。 结核菌素或结核菌素纯蛋白衍生物(PPD )实验阳性。 胸片及胃肠钡餐检查见结核病灶。 腹腔镜活检具有确诊价值。 必要时剖腹确诊。 细菌性感染常见病是自发性的细菌性腹膜炎，多发生于肝硬化。 有肝硬化腹水的临床表现。 生病急性者腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒休克。 发病迟缓者多发微热，腹胀、腹水不减。 移动性浊音阳性，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。 有上述临床表现。 腹水的性质是渗出液。 腹水常规检查白细胞增多，常大于300 x106/L，以中性粒细胞为主。 腹水培养常常使细菌生长。 (3)恶性腹水，常见病因为胃肠道肿瘤、原发性肝癌、卵巢等脏器肿瘤在腹膜播种引起的腹膜转移和腹膜间皮瘤。 原发性肿瘤表现：胃肠肿瘤常见腹痛、腹部肿瘤、呕血、便血等。 妇科肿瘤阴道检查可触及肿瘤等。 变瘦或坏病质。 腹水的生长很快。 诊断：有上述临床表现。 腹水的性质多为血性，也是乳糜性。 腹水纤维连接蛋白大于125ng/ml。 腹水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶比为0.65以上，腹水白蛋白/血清白蛋白梯度小于11g/l。 腹水浓缩染色体核形分析显示，非整数倍体细胞增多。 腹水细胞学检查，部分患者可发现肿瘤细胞。 超声、CT检查有助于发现腹膜病变。 腹腔镜检查和活检可以确诊。必要时动手术探查。 (四)乳糜性腹水，常见病因临床少见。 腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或术后瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管和乳糜池，引起乳糜性腹水。临床表现：原发的表现或外伤、手术史。 无痛性腹部膨胀。 有移动性浊音。 诊断：有上述临床表现。 腹水为乳糜性，脂肪含量高，主要为甘油三酯。 放射性核素淋巴造影和淋巴结造影可以发现腹水部位。 13C-棕榈酸口服法可确定肠干淋巴管乳糜液漏出，有助于判断漏出部位和堵塞程度。 有必要与乳糜样及假性乳糜性腹水加以鉴别。 两者的外观也呈乳白色，但前者的蛋白质在30g/l以下，脂肪以胆固醇为主，是由肿瘤细胞和囊胞的脂肪变性引起的。 后者是脓液、假黏液囊肿液所致，脂肪、蛋白质含量不高。 经系统检查不能确定病因者，应进行剖腹探查。 七、肝硬化腹水的诊断和治疗，有、临床表现： 1、引起肝硬化病史和肝硬化的原因。 肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生虫病引起的肝硬化等。 2 .代偿期肝硬化的临床表现，如乏力、食欲不振、腹胀等消化道症状丧失的肝病面部、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大。 重症患者有黄疸、出血、肝性脑病等。 3、腹部叩诊有移动性浊音。 少量腹水无症状，腹水增多时尿量减少，浮肿、腹胀、压迫膈肌引起呼吸困难。 诊断：症状为上述失代偿期肝硬化患者，出现以下症状。 尿量比平时减少，严重时出现少尿(不足500ml/日)，无尿(不足50ml/日)。 水肿表现为面部、下肢及全身水肿，严重时有心力衰竭、肺水肿以及脑水肿，出现心悸、气短、呼吸困难、卧床不起或程度不同的意识障碍。 体征腹部膨隆，触诊波动感，腹部移动性浊音阳性。 大量腹水时有颈静脉充盈和腹壁静脉曲张。 二次感染时体温上升，腹部腹肌紧张，有压痛和反跳痛。 部分患者可伴胸水，右侧多，胸部叩诊为浊音，呼吸减弱。 辅助检查超声检查，既有肝硬化征象，又能检测腹水，协助推测腹水量。 腹腔穿刺抽取腹水，常规行病原学检查，确定腹水为渗出液、渗漏液或癌性腹水。 检查患者血清白蛋白降低。 肝功能检查