正视抗生素合理应用.ppt

正视抗生素合理应用,蚌医一附院吴晓飞,CH3,CH3,CO2,RCONH,O,目前抗生素应用中存在的问题：,滥用不合理应用,病例1:2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯,滥用,滥用,患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。思考：1、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？,病例2：某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。问题：本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,滥用,病例3：一位女性患者因颈椎病来社区就诊，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：这样使用头孢拉啶是否正确？,滥用,抗菌素选择不合理抗菌素联合不合理抗菌素的用法、用量不合理用药途径不合理预防用药不合理（围手术期预防用药）,不合理应用,国内外抗生素使用现状,WHO推荐：抗生素医院使用率不应超过30美英等发达国家医院：使用率2225,我国抗菌药物使用现状：,卫生部要求抗生素使用率在50以内住院病人抗菌素药物的费用占总药品费用的34.92%抗菌素使用率超过70%，国际平均值约为30%（WHO调查结果）外科清洁手术预防用药高达90%联合用药比例超过50%,2008.9全国第十届感染病学术会议,导致严重的毒副作用诱导耐药菌产生和耐药菌感染导致医疗资源的浪费、增加患者的负担,抗菌药物滥用和不合理应用的危害,如何合理应用抗生素,有关抗生素基本概述,抑菌药（bacteriostaticdrugs）有抑制无杀灭作用根据作用的快慢分为快速抑菌药和慢速抑菌药杀菌药（bactericidaldrugs）有杀灭作用根据作用的不同时期分为繁殖期、静止期杀菌药,抗生素功能分类：,最低抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）,是指在体外培养细菌18-24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度,药物浓度,时间（t）,MIC,Cmax,AUC（effect）,AUC=药时曲线下面积，Cmax=血浆药物浓度峰值，MIC=最小抑菌浓度,PK/PD参数与临床疗效关系,一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是MIC的24倍高度敏感-即常规剂量治疗有效，平均血药浓度超过MIC的五倍以上中度敏感-仅在大剂量药物治疗时才有效耐药-大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不到该致病菌的MIC,药敏结果判定的三级结果及其临床意义,按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，将抗菌药物分为：,浓度依赖型氨基糖苷、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑等时间依赖型杀菌活力取决于血药浓度高于MIC的时间，青霉素及半合成青霉素、头孢菌素、单胺类、碳青霉烯类、万古、大环内酯类、林可霉素类,特点：当药物浓度在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数抗菌素浓度低于MIC时，细菌迅速繁殖,时间依赖杀菌剂,抗生素后效应（Post-antibioticeffect，PAE）,指药浓度虽已MIC,细菌生长仍受到持续抑制的效应氨基甙类：体内4-8h对金葡，肺炎克雷伯及铜绿假单胞仍有作用大环内酯类：体内3-3.5h，对流感杆菌，肺炎链球菌，化脓链球菌仍有作用,产生灭活酶抗菌药物作用靶位改变改变细菌外膜能透性影响主动流出系统,细菌耐药的机制：,1.产生各种灭活酶使抗生素失效如：内酰胺酶、超广谱内酰胺酶（ESBL）、氨基糖甙类钝化酶、AmpC类酶等。2.与抗菌素结合靶位改变如：金葡菌PBP2a，发生于含有耐药质粒的菌株中，即MRSA；降低靶蛋白的亲和力；靶蛋白数量增加,细菌耐药的机制：,3.细胞外膜的通透性改变（膜蛋白的丢失)使抗菌素进入细菌体内的量减少4.主动外排系统功能的增强某些细菌的外膜上，有特殊的药物泵出系统。主动将进入细菌体内的抗菌素泵出，使抗菌素在细菌体内达不到有效的浓度常见的细菌有：绿脓、大肠和金黄色葡萄球菌,细菌耐药的机制：,细菌产生耐药机制中：70%-80%是由于产生灭活酶12%是由于改变细菌外膜通透性，阻止抗生素进入细菌体内8%是由于改变抗菌素的结合靶位,细菌耐药的机制：,抗菌药物,抗菌药物的分类及作用机理,青霉素类氨苄青霉素邻氯青霉素,RNA合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,抑制核酸合成,抑制胞质膜,多粘菌素B,DNA合成抑制,万古霉素类,头孢菌素类头霉素类,大环内酯类麦迪霉素红霉素,氯霉素,抑制蛋白质合成,抑制细胞壁合成,四环素类,氨基糖苷类,唑烷酮类,内酰胺类抗菌素分类,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,其它内酰胺类,窄谱青霉素类：青霉素对葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药耐酶青霉素类：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林耐-内酰胺酶用于产酶葡萄球菌感染,青霉素类,广谱青霉素类：哌拉西林，氨苄西林，阿莫西林对G+菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：哌拉西林抗革兰氏阴性菌青霉素类：美洛西林,青霉素类,头孢菌素类,第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素,头孢菌素类第一代头孢菌素,药物：口服：头孢氨苄（先锋）、头孢羟氨苄注射：头孢唑啉（先锋）头孢硫脒口服和注射：头孢拉啶,作用特点：主要作用于需氧的革兰氏阳性菌。对产酶及不产酶的金葡菌（除肠球菌，MRSA葡萄球菌），各型链球菌及其它革兰氏阳性菌都具有良好的抗菌作用对革兰氏阴性杆菌的作用差，仅对少数肠杆菌科细菌有一定的抗菌活性不易进入CSF静脉应用的第一代头孢具有肾毒性,头孢菌素类第一代头孢菌素,头孢菌素类第二代头孢菌素,药物：口服：头孢呋辛酯、头孢克洛，头孢丙烯（施复捷）注射：头孢呋辛、头孢匹安、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西,头孢菌素类第二代头孢菌素,特点：对革兰氏阳性球菌活性与第一代相仿或略差对部分肠杆菌科细菌有良好的抗菌活性。溶血性流感杆菌、肠杆菌属、变型杆菌、肺炎杆菌无显著的肾毒性,头孢菌素类第二代头孢菌素,注意：头孢呋新对-内酰胺酶较稳定，能较好的通过血脑屏障头孢替安不用于CNS感染的治疗,头孢菌素类第三代头孢菌素,药物:针剂：头孢噻肟钠、头孢噻甲羧肟（头孢他啶、复达欣、凯福定）、头孢曲松（菌必治、头孢三嗪、罗氏芬）头孢哌酮（先锋必、达诺新、赛福必）头孢地嗪（高达）、头孢黄啶、头孢唑肟、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢匹胺等口服：头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼等,头孢菌素类第三代头孢菌素,特点：对绝大多数菌尤其是肠杆菌科细菌，奈瑟氏菌、流杆杆菌有强大的抗菌活性G+菌的作用差能进入炎症CSF中基本无肾毒性,头孢菌素类第三代头孢菌素的特点,部分品种对绿脓杆菌有较好的作用如：头孢他啶、头孢磺啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢磺啶对绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其次是头孢哌酮。头孢磺啶专用于治疗绿脓杆菌，对其它微生物作用微弱,头孢菌素类第三代头孢菌素的特点,头孢噻肟（治菌必妥）三代头孢中对革兰氏阳性菌作用最好对肺炎链球菌、化脓链球菌和葡萄球菌属（除外MRSA）也具有良好的抗菌活性对流杆嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎球菌具有高度抗菌活性,头孢哌酮、头孢三嗪头孢哌酮在胆道浓度最高（75%从胆道排泄）其次为头孢三嗪（40%从胆道排泄）头孢哌酮进CSF浓度较低头孢三嗪半衰期最长，约小时能较好的进入CSF，对脑膜炎球菌的作用最强,头孢菌素类第三代头孢菌素的特点,一至三代头孢菌素的特点,第一代至第三代：对球菌的作用逐渐减弱对杆菌的作用逐渐增强进入的浓度一代强于一代肾毒性逐渐减弱,头孢菌素类第四代头孢菌素,药物头孢匹罗（Cefpirome）头孢吡肟头孢唑兰（cefozopran)头孢瑟利cefoselin）,定位于碳青霉烯类与三代头孢之间,抗菌特点：对革兰氏阴性菌的活性与第三代头孢相当或更强对革兰氏阳性菌活性比第三代强，与第二代头孢相似（金葡菌，特别对链球菌、肺炎链球菌等）与三代头孢无交叉耐药对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、沙雷菌属等的作用强于第三代大多数品种对绿脓杆菌有较好的抗菌活性对内酰胺酶稳定（AmpC类酶）,头孢菌素类第四代头孢菌素,头孢菌素应用注意事项,所有头孢菌素：对肠球菌（屎肠球菌），耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和分枝杆菌，支原体、衣原体、霉菌、病毒感染无效口服的头孢菌素对绿脓杆菌无效,应用头孢类抗菌素注意事项,主要：过敏反应（本身可引起药疹）与青霉素有交叉过敏(主要与第一代头孢有交叉过敏，第二代及第三代较少引起交叉过敏）,其它内酰胺类,1、头霉素类2、氧头孢烯类3、碳青霉烯类4、其它单环内酰胺类5、内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复合制剂,其他内酰胺类头霉素,对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。主要品种有：头孢西丁、头孢米诺适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等,其他内酰胺类氧头孢烯类,对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与三代头孢相近，痰、脑脊液浓度高主要品种有：拉氧头孢适用于：尿路感染、呼吸道感染、妇科、胆道感染、脑膜炎,其他内酰胺类单环-内酰胺类,对多种-内酰胺酶稳定，对Gr菌作用强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！以安曲南为代表适应证：大肠埃氏菌、沙门氏菌、克雷伯和铜绿假单胞菌感染,其他内酰胺类碳青霉素类,抗菌谱极广，对Gr-菌、Gr+需氧菌和厌氧菌有强大活性，对-内酰胺酶稳定代表品种为亚安培南/泰能，美洛培南/美平适应证：各种细菌所致严重感染病因不明的感染院内感染免疫缺陷感染者,其他内酰胺类-内酰胺酶抑制剂,本身无或仅具有微弱的抗菌活性；对内酰胺酶有较强的抑制作用，此类药物有：克拉维酸(棒酸)舒巴坦(青霉烷砜)三唑巴坦（他唑巴坦）,阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染哌拉西林他唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染舒普深(舒巴坦头孢哌酮)(11)可赛舒(舒巴坦头孢三嗪)(14)新治菌（舒巴坦头孢噻肟钠）,内酰胺类内酰胺酶抑制剂的复合制剂,是时间依赖性杀菌剂血浓度或组织浓度低于MIC后细菌很快又重新生长最佳给药方案是使细菌连续暴露在有效浓度下,应用-内酰胺类药物注意事项,喹诺酮类,第一代奈啶酸仅对Gr-菌有效/吸收差/反应多第二代吡哌酸对Gr-杆菌有效可用于尿路感染,喹诺酮类,第三代氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙/依若/洛美/培氟沙星等）对Gr-/+菌有效。体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染,第四代莫西/加替/司帕/左氧氟沙星抗菌谱广，对Gr-菌（铜绿假单胞除外），Gr+菌（包括耐青霉素肺炎链球菌）及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清浓度，故又称为呼吸喹诺酮，是治疗CAP重要药物,喹诺酮类,新大环内酯类,药物：罗红、地红、克拉、阿奇霉素特点：对胃酸稳定、半衰期长，不良反应轻而少组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺浓度是血10倍抗菌后效应（PAE）,新大环内酯类,抗菌谱宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效作为-内酰胺类过敏患者的替代品是治疗呼吸道感染如CAP、尿路感染常用药,氨基糖苷类,药物：链霉素主用于结核病；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；此外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素对Gr-杆菌如大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌有3h或更长久的抗菌后效应（PAE),糖肽类,药物：万古霉素、去甲万古霉素及替考拉宁适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）肠球菌属耐青霉素肺炎链球菌也可用于对青霉素类过敏的严重革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者,唑烷酮类,利奈唑胺对甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌(MRSA)、万古霉素敏感或耐药肠球菌(VRE)、青霉素敏感或耐药肺炎链球菌均显示了良好的抗菌作用，对厌氧菌亦具抗菌活性,抗生素的不良反应/特殊情况下抗生素应用问题,抗生素引起的副作用,过敏反应对神经系统的反应对血液系统的反应对肾功能的影响对肝功能的损害引起胃肠道反应药物热,过敏反应：各种抗生素均可发生，,但-内酰胺类最多见,阿奇霉素较少最常见的是皮疹过敏性休克常见于青、链霉素，仍然是目前导致死亡的主要ADR发热、关节痛、荨麻疹等血清病样反应,对血液系统的反应：氯霉素-再生障碍性贫血几乎所有抗菌药物（除头孢吡肟）均可以引起白细胞减少,肝毒性：RFP、INH、PAS、磺胺、红/氯霉素、二性霉素B、四环素、克林霉素的肝毒性均较大,对神经系统的反应:,氨基糖甙类、喹诺酮类、林可霉素类,肾毒性抗生素：氨基糖甙类（以庆大为最）、万古类、多粘菌素、二性霉素B、四环素、呋喃妥因、奈啶酸等,引起胃肠道反应,头孢哌酮、大环内酯类、多肽类，喹诺酮类,戒酒硫（双硫醒）反应,乙醇在体内被乙醇脱氢酶（ADH）转化为乙醛,再由乙醛脱氢酶（ALDH）分解为乙酸；戒酒硫又称双硫醒，能抑制ALDH使饮酒者体内乙醛蓄积，出现难受的反应（即醉酒态，表现为颜面潮红、出汗、心悸、胸闷气急窒息感、血压下降、休克等，又称为戒酒硫或双硫醒反应）而被用于戒酒,可引起戒酒硫（双硫醒）反应的药物有：甲硝唑、奥硝唑、塞克硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、头孢噻污、头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢等,戒酒硫（双硫醒）反应,其它：四环素对骨骼及牙齿发育的毒性氨基糖苷类/万古霉素的耳毒性亚安培南大剂量时可诱发癫痫；喹诺酮类对胎/幼儿软骨发育及成人CNS的影响,二重感染：大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相关性肠炎；各种真菌感染,二重感染其它原因,免疫缺陷：慢性疾病（未控制的糖尿病、自身免疫病、AIDS等）器官移植：细胞毒类药物或免疫抑制剂；侵袭途径：各类留置导管；其他侵入性诊疗手段,老人-肾功能常有减退、血浆蛋白减少，致使血药浓度升高，半衰期延长；幼儿-酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期延长，故而