根本原因分析.ppt

,根本原因分析法,目录,现代医院质量评价的管理工具,根本原因分析,概念,目标,步骤,案例分析,好处,核心价值,硬件工具：物质工具HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信息系统)HRP(医院资源计划)RFID(射频识别技术)软件工具：非物质工具，目视工具MT(追踪方法学)RCA(根本原因分析)QCC（品管圈）CP(临床路径)BSC(质量评分卡)BMK(基准化分析法),现代医院质量评价的管理工具,现代医院管理（品管）工具工具细分之一,医疗品质预警预报系统健康记录电子化，数字化管理,品管圈,戴明环,根本原因分析,质量评分卡,基准化分析法,排列图因果图直方图矩阵图散布图柏拉图要因图雷达图圆饼图曲线图控制图,现代医院管理（品管）工具工具细分之二,现代医院管理（品管）工具工具细分之二,控制图,排列图(柏拉图),直方图,因果图（要因图）,矩阵图,散布图,雷达图,圆饼图,曲线图,多重质量管理工具理念,安全与质量管理工具的关联性追踪方法学（TM):剖析系统和流程内的安全与质量风险和隐患（卫生部医管司委托清华大学研究课题）根本原因分析（RCA):分析系统和流程内的安全与质量问题的原因之原因（真因）（卫生部医管司委托清华大学研究课题）品管圈(QCC):安全与质量持续改进工具（卫生部医管司委托清华大学研究课题）,传统管理与管理工具比较传统管理:规制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理-低效管理=难以构建医院管理长效机制管理工具：规制管理+具象管理=细节管理-定量管理-高效管理=可构建医院管理长效机制管理工具功效：保障安全提升质量控制成本改善服务培养人才造就团队,工欲善其事，必先利其器差一点，差许多差之毫厘，谬之千里,根本原因分析概念,根本原因导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因根本原因分析用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序通常为系统性的探索超出个人的考量,根本原因分析目标,4,发生什么事？,1,2,3,5,以前是否发生过？,事情为什么会进行到此地步？,如何预防再发生类似事件？,如何知道有效？还有谁应该知道？,应该进行根本原因分析事件,严重后果的异常事件风险评估为一级或二级的事件警讯事件导引于系统因素（利用决策树判断）具特殊学习价值风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA）,医疗机构常见之警讯事件,院内感染呼吸器相关导致死亡与伤害手术部位错误治疗延迟药物错误（配错药或给错药）高警示性药物事件院内跌倒或坠落导致严重后果输血错误院内自杀事件病人约束导致严重后果,严重程度,发生频率,异常事件严重度评估（SAC）,第一阶段进行RCA前准备含步骤1、2、3,第二阶段近端原因是什么含步骤4、5、6、7、8,第三阶段与近端原因相关的系统或流程是什么即根本原因的确认含步骤9、10、11,第四阶段发展改善行动,RCA进行阶段,根本原因分析步骤,第一阶段组织小组定义问题事件相关定义收集,第二阶段寻找所有可能的原因确认时间及流程列出与事件相关的组织及因子考虑其根本原因,第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起,第四阶段找出风险点运用屏障分析发展改善行动,RCA进行阶段（续）,步骤一：组织小组,相关流程之一线工作人员严谨考虑是否纳入与时间最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放（通常3-4人）成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧（猫头鹰型的人）引导者：RCA运作的主要负责人领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队运作,如所调查的异常事件属于？或轻微伤害可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品管人员等该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧经过根本原因分析的训练,步骤一：组织小组,简单定义问题A.清楚的聚焦（治标&治本）B.做错了什么？C.造成的结果？,步骤二：定义问题,情境简述帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么会发生,步骤二：定义问题,试图解释偏差本身哪个物品或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？,观察到偏差点哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在物品的哪个部位？偏差现象发生在流程哪个步骤？,偏差的广度有多少个物品或步骤流程发生偏差？单一偏差的影响有多严重？趋势如何？,偏差发生时间何时发生首次偏差现象？何时再次发生偏差现象？有无任何模式？最近一次发生偏差是什么时候？,步骤二：定义问题,头脑风暴法,书面脑力激盪法,差异分析,无记名团体法,如何找到问题所在RCA问题确认工具,作为之后分析的佐证。事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三部分,步骤三：事件相关资料收集,人员,记录,设备,地点,方法流程,与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属等,任何与该时间相关的设备，如监护仪器、麻醉机、呼吸机等,异常时间报告、临床路径、病历、医疗设备维修记录等,考虑做法、封闭现场、拍照存档、现场重现、描述人员设备相关位置,必须收集的资料,步骤三：事件相关资料收集,进行RCA前的准备,关于事件之调查必须回溯多远？必须找哪些部门或哪些人来协助？需要收集哪些资料？是否需要专家协助？,时序法,人事表格,记事法,因果图,如何让事件重现-RCA地图工具,记事法,张三，17岁女，因先天性心脏病，心肺移植为唯一的希望入境，等候移植三年，动员多发爱心2/6某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型2/7移植手术知道最后才发现她的血型为型，捐赠者为型/22二周后，张三病逝,时序法,时间序列表格,下一步重新检视是否有不清楚的地方对于并不十分肯定的资讯再三确认应避免在未完全呈现事实前妄加推论,以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）并确认事件发生的顺序先后。可由此画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后。协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。,步骤四:事情始末,列出可能造成事件的病人护理程及比对执行过程是否符合规范，为确认操作程序：需评估（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？借此确认操作程序有无问题,步骤五：操作程序,近端原因可分为几类如下：人为因子设备因子可控制及不可控制之外环境因子有无其他因子直接影响结果,步骤六：列出事件的近端原因,可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效。由资料中找出的指标,需具备：稳定性：资料可持续收集，不会中断可测量性：测量的单位容易表述，医院容易使用可靠性：可精确完整的识别事件对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标,步骤七：再收集资料以佐证近端原因,即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速做一些处理及反应，减少事件造成的影响。,步骤八：针对近端原因行及时的介入措施,如何寻找近端原因及根本原因RCA工具,RCA工具,问题树（五个为什么）,推移图,头脑风暴,鱼骨图,第三阶段：确认根本原因,步骤九列出与事件相关的组织及因子,事件相关的流程或活动,人为因子,医疗不良事件,不可控制外在因子,可控制环境因子,其它因子,设备因子,人力资源,咨询管理,环境管理,不可控制因子,组织领导&沟通,近端原因,要素分析图（鱼骨图）,协助寻找根本原因的常用工具适用于解决明显、简单、不复杂的问题易学、易教通常使用3-5-7个为什么,原因树,举例说明一名三岁幼童预接受心脏超声波检查，因病童躁动故预先给予镇静麻醉药物，住院医师查询药典得知标准剂量25mg/kg,但因药瓶外包装仅标示10%，故认为10mg/ml开立医嘱为14ml,故致病人四肢发凉，嗜睡,步骤十从系统因子中筛选出根本原因,系统因子,1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？,近端原因,根本原因,步骤十一确认根本原因间的关系,避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。,近端原因与根本原因的差异,近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题,练习分辨近段及远端原因,药房人员给错药物造成病人误服药物造成休克1、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷自己清楚就可以避免给错药了吗？2、因药单上有20种药物，核药时费时费力3、因药局人员未依规定进行药物核对4、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力不足5、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂自己的姓名,再思考一次,因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷字迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？答案：否近端原因墨水不足，是其中一项直接原因，需立即改善！远端原因为什么墨水不足因为没有人补充为什么没有人补充没有人知道需要补充文具库存量修正及补货流程规则设计评值方法,举一事件RCA案例,警讯事件精神科病房发生病人自杀事件病人背景介绍34岁，女性，一位住院老病人，因为躁郁症而多次住院三月七日早上因为药物过量而由急诊会诊精神科接收住院当天下午病人被警察发现病人跳楼并陈尸于立体停车场,RCA前准备,住院病人自杀为警讯事件，此事件结果为病人死亡，且有可能再发生，所以院方决定组RCA小组，进行个别RCA.小组成员:受过RCA训练的资深管理人员、精神科医师、病安管理人员.组织人员病人由1993起有住院记录，经小组初步检阅此个案病历，决定最后一次住院为事件调查重点.定义问题,资料收集,通过资料收集小组住院攻击行为病人观察访谈对象病人走失面谈相关人员以了解实际经过病人突然死亡的处理主治医师风险评估及处理病人入院时当班护理人员病历记录病房护士长护理记录相关照护人员专业训练照护人员任务分配原则,事件流程时间表（一）,事件流程时间表（二）,以事件时间表找作业相关人员讨论1、住院病历未完成2、管理评价未完成3、未进行风险评估4、未进行每十分钟之观察5、未依给药时间给药,鱼骨图,运用工具,找出近端原因,住院护理未完成,为什么？病人很激动，护士对于处理攻击行为未有把握为什么？护士未接受处理不友善及侵犯性行为之训练为什么？此类训练未列入常规训练范围为什么？之前未感受到其重要性根本原因暴力及侵犯性行为之训练课程不完善,未进行每十分钟之观察,设备资源,旧的观察政策不适用，新的未公布,团队与社交因素,觉得单位内不应该接有攻击行为的病人,教育训练因素,未有病人观察相关政策之训练,未进行每十分钟之观察,同仁对于观察病人任务的执行有误解,沟通因素,病房设计不易于病人的观察,工作状况因素,对人员不友善，其他病人要忙未被列为高危险群,病人因素,同仁对任务不清楚，未被列为重要事项，未被列为高危险情况的作用,任务因素,确认根本原因,以下原因为主要造成此事件之根本原因：未有更新之病人观察政策及程序对于病人观察未有持续性的训练计划未有正式处理暴力及侵犯性行为之训练课程未有可用之风险评估工具对于病人照护派任原则未有明确规范未有完善之病房领导及管理制度,改善措施建议,第四阶段：发展改善行动,解决方案的设计原则,简单化依据事实及所有可取得之实证基础纳入员工、病人与家属共同参与列出所有建议与优先顺位考虑可转移性,预防错误发生的原则,1、开始时要假设所有的事都可能出错2、设计一个用最安全的方法做最简单的事的系统3、设计一个使人们难以去犯错的系统4、建立多重、重复检视的机制5、使用失效安全设计6、建立标准化流程7、自动化流程8、确保人员严格的训练及能力评估过程9、确保近错失事件的通报为非惩罚性质10、排除“风险点”,风险点,风险点有很大的可能性导致失误或系统瓦解的特别因子，此类因子要藉有改善系统之设计来排除。可设法将流程简化及标准化来排除：此外，要对人员施行适当的教育训练，以减少相关事物的可能性。,安全屏障的运用,安全屏障被设计用以预防个人、设备、组织以及整个体系免于伤害的机制运用屏障避免失效人员行为:三查七对，复核管理方面:训练，标准作业设备方面:保护装置，材质，资讯运用护理人员:时间，空间，距离,RCA工具行动计划,根本原因分析好处,传统管理只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点RCA协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷，并采取正确的行动由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同