肝炎病毒

肝炎病毒,肝炎病毒,肝炎病毒甲型肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒丁型肝炎病毒戊型肝炎病毒比较,2,肝炎病毒,引起病毒性肝炎的病原体属于不同病毒科，性状显著不同，以肝细胞为唯一复制场所，引起病毒性肝炎。,3,甲型肝炎病毒上海甲肝,1988年1月至3月，世界罕见的甲型肝炎爆发流行。至当年5月13日，共有310746人发病。发病急；症状明显，90%以上出现黄疸，85%以上的病人抗HA试验阳性；主要集中在市区，青壮年为主，20至39岁的占83.5%；80%以上的病人有食用毛蚶史。确定是由毛蚶携带的甲型肝炎病毒所致。,4,甲型肝炎病毒,甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）Feinstone1973年用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现。急性肝炎，粪口传播，暴发或散发流行，潜伏期短，发病较急，一般不转慢性，无慢性携带者，预后良好。,5,生物学性状,小RNA病毒科，嗜肝病毒属形态结构（与肠道病毒相似）球形，27-32nm，单正链RNA，20面体，无包膜电镜下两种颗粒同时存在实心：有感染性，有抗原性空心：无感染性，有抗原性,6,General characteristics,球形，衣壳二十面体，无包膜单股正链RNA 只有一个读码框架，可分为3个功能区 P1区：编码衣壳蛋白（VP1-4） P2区：编码转录与基因调控蛋白 P3区：编码蛋白酶和RNA转录酶抵抗力强粪-口传播，致肠外疾病,7,HAV的电镜照片,生物学性状,抗原性：只有一个血清型，抗原性稳定，刺激产生中和抗体动物模型：黑猩猩、猕猴。细胞培养：人与猴肝、肾细胞增殖缓慢、无CPE 抵抗力:较强，低温下长期存活，100加热5分钟灭活，消毒剂抵抗力强，UV敏感,9,HAV复制,10,易感动物和细胞培养,黑猩猩以及国产猕猴对HAV易感，接种病毒后出现临床、生化和组织学上急性肝炎的改变，粪便内可检出病毒。非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞 (Vero、BSC-1、FRhK-4、FRhK-6)、人胚肺2倍体成纤维细胞和人肝癌细胞株 (PLCPRF5) 等。不引起CPE。因此需用免疫荧光法或放射免疫法检出HAV。,11,流行病学,12,我国人群甲肝感染率约80%,致病性及免疫性,传染源：病人（潜伏后期、急性早期）途径：粪口传播，污染水源、食物（海产品），造成爆发流行发病机制：主要通过病毒直接作用和免疫病理反应造成肝细胞损害。,13,临床表现,主要见于儿童、青少年，多为隐性感染潜伏期：15-50天（30天）临床类型：免疫力：较牢固,14,临床表现与血清学反应,16,微生物学检验：形态学,免疫电镜直接查粪便中病毒颗粒。潜伏期末期和急性期早期，粪便用免疫电镜检测HAV颗粒；用放射免疫 (RIA) 或酶免疫 (EIA) 法检测HAV 的抗原。,17,微生物学检验：免疫学,常用RIA和EIA法。检测抗HAV IgM有助早期诊断；HAV IgG有助流行病学调查；粪便中抗HAV IgA有助诊断。抗HAV-IgM感染后2周升高，ELISA法检测抗体效价。 测抗原及早，发病1W后只有半数（+）,18,微生物学检验：分子生物学,病毒核酸检测：应用 cDNA-RNA分子杂交技术及PCR技术检测HAV的RNA，特异、敏感。用斑点杂交法可检出109 mg核酸。,19,预防,1. 切断传播途径：注意个人卫生、不生食；粪便、污水管理；食品管理；灭蝇；宣教。2. 特异性预防疫苗： 减毒活疫苗 灭活疫苗 蛋白疫苗3. 被动免疫：丙种球蛋白,20,乙型肝炎病毒,流行病学,乙肝患者最多国家。工作机会。,22,HBV与原发性肝癌,1.HBV患者及携带者肝癌发生率比未感染人群高217倍2.肝癌患者HBV感染标志比自然人群高3.HBV-DNA与肝癌细胞DNA分子杂交（+）4.土拨鼠试验出生即感染肝炎病毒3年100%肝癌未感染者无一只发生5.HBxAg与肝癌发生有关,23,Dane颗粒,1970年Dane等在电镜下鉴定了Dane颗粒，即HBV（ the Hepatitis B Virus ）颗粒。,24,生物学性状,完整颗粒（ Dane颗粒），球形，42nm，双层衣壳1.外衣壳（相当包膜）：脂质双层与蛋白质组成；含表面抗原（HBsAg）、多聚人血清白蛋白受体（PHSAr）、前S抗原（Pre-S1.2）2.内衣壳 20面体，含核心抗原（HBcAg）e抗原（HBeAg）3.核心：DNA及DNA聚合酶,25,三种病毒颗粒,大球形颗粒：Dane颗粒，三种抗原均有，有传染性小球形颗粒22nm管形颗粒22100-700nm只有HBsAg，复制中过剩的外衣壳，无传染性,26,27,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,28,HBV-DNA,核心基因组由脱氧核糖核酸分子（HBVDNA）及聚合酶（DNA-P）组成。阳性表示病毒存在，复制活跃，传染性强荧光定量PCR为乙肝病毒的检测诊断提供新手段，其特异性为100，灵敏度可达1fg(10-12mg),相当2.5个乙肝病毒颗粒,29,基因结构与抗原组成,30,基因结构与抗原组成,31,表面抗原,三种颗粒中均含有。共同的抗原决定簇a，两组互相排斥的抗原决定簇d/y和w/r，组合后形成四种亚型：adr、adw、 ayr、ayw。 免疫原性，刺激机体产生抗- HBs，是中和抗体，具有保护性。血清中出现HBsAg是HBV感染的标志；出现抗-HBs是对HBV具有免疫力的标志。,32,前S1抗原和前S2抗原,前S1和前S2抗原具吸附肝细胞受体的表位，有利HBV吸附至肝细胞。前S1和前S2抗原的抗原性强，刺激机体产生抗体，通过阻断HBV与肝细胞的结合发挥抗病毒作用。,33,cAg eAg,核心抗原（HBcAg）：C基因编码。存在受染肝细胞核内，复制后释至胞浆中，由胞浆中形成的HBsAg包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。血清中不能检出。HBcAg刺激机体产生抗-HBc，高效价抗-HBc-IgM提示复制增殖。未检出可排除急性乙肝。,34,cAg eAg,HBeAg：前C和C基因编码，整体转录及转译后形成。HBeAg刺激机体产生抗- HBe。HBeAg阳性是HBV复制指标；抗- HBe阳性，同时检测病毒DNA以判断患者预后。,35,基因结构与复制,不完全双链环状DNA长链负链O（L-）为模板，编码病毒蛋白，含有4个开放读码框架（ORF）短链正链（S+）,36,37,HBV复制,38,动物模型与细胞培养,动物模型黑猩猩细胞培养原代细胞、肝癌细胞、转染细胞系抵抗力强：对低温、UV、干燥均有耐受性（HBV感染性与HBsAg阳性并非一致）,39,致病性与免疫性,危害大，多种临床表现，并演变成肝硬化或肝癌传染源（血清传染性）病人潜伏期，急性期，慢性活动期 携带者更危险传播途径：血行传播；母婴传播；接触传播,40,临床意义,肝脏受损不是乙型肝炎病毒在肝细胞内繁殖直接结果，而是机体的免疫反应造成。激发机体产生对乙型肝炎病毒的各种细胞免疫反应和体液免疫反应，并激发自身免疫反应引起免疫调节功能紊乱。机体的这些免疫反应，可清除已感染病毒的肝细胞，又可引起肝细胞的损伤，造成不同类型的病理变化及临床转归。,41,临床类型,潜伏期：60-180天 病毒潜伏期1-2W 临床潜伏期60-180天隐性感染急性肝炎 重症肝炎慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎携带者,42,临床类型,急性肝炎潜伏期前驱期1-2周，疲乏不适，低热，胃肠道症状，右腹部不适，疼痛，肝大黄疸期以上症状加重，但发热减退，黄疸（巩膜黄染、浓茶样尿），可持续1个月，转氨酶升高，肝功异常恢复期症状减退，肝功正常,43,临床类型,重症肝炎：急性肝炎发展来，急性肝坏死慢性迁延性肝炎急性肝炎的持续性，一般在12个月慢性活动性肝炎慢性进行性损害，时好时坏，经常活动，可发展成坏死性肝硬化,44,致病性与免疫机制,HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化1.病毒感染波及肝细胞数少，免疫功能正常（急性肝炎）2.病毒感染波及肝细胞数多，细胞免疫过程（重症肝炎）3.免疫功能低下（慢性肝炎、肝硬化）4.对HBV形成免疫耐受（携带者）,45,防治原则,一般预防切断传染源严格消毒病人、携带者的血液及分泌物严格筛选献血员；重视医源性传播特异预防主动乙肝疫苗被动抗HBs-IgG治疗：抗病毒，保肝,46,预防,注射乙肝疫苗，一般来说，凡没有感染过乙肝病毒者都应该注射乙肝疫苗。乙肝疫苗有两种类型：血源性疫苗：乙肝表面抗原携带者的血清或血浆作为原料，经化学浓缩，提纯表面抗原制成的乙肝疫苗，已停用。基因工程疫苗：现在我国均采用基因工程酵母菌来制造的乙肝疫苗称为基因工程乙肝疫苗。,47,预防,6个月的时段内注射（皮下）3次疫苗结束时作一次血液乙肝检查。只有注射疫苗后能产生足量抗体的人，才有预防作用。约有90-95%人会因此而获得免疫能力,48,预防,注射后产生的保护性抗体不是永久性的，定期检查（1年）。医生指导下再加强注射。,49,治疗,目前治疗乙型肝炎尚无特效药物和方法。干扰素有一定效果核苷类似物如无环鸟苷，多聚酶抑制剂及某些逆转录酶抑制剂（如拉米夫定）对HBV有效，如与免疫调节药物并用治疗乙型肝炎效果会更好。,50,治疗,51,肝功能检查,反映肝功能的试验已达700余种，新的试验还在不断地发展和建立。主要包括四大类 ：反映 肝细胞损伤 的试验反映 肝脏排泄功能 的试验反映 肝脏储备功能 的实验反映 肝脏间质变化 的试验,52,实验室检查,肝脏基本功能：参与多种物质的代谢过程，如蛋白质、糖、脂类、维生素、激素等。还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等功能。人体“中心实验室”或“物质代谢中枢” 蛋白质代谢；胆红素代谢；血清酶；肝纤维化标志物；病毒性肝炎常用标志物检测。,53,实验室检查,一、蛋白质代谢功能检查二、胆红素代谢检查（一）血清结合胆红素与总胆红素定量试验（二）尿胆红素定性试验（三）尿胆原检查,54,实验室检查,三、常用的血清酶及同工酶检查（一）血清氨基转移酶及其同工酶测定 (二)碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶测定 (三)谷氨酰转移酶（GT）及同工酶测定 (四)乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定四、肝纤维化常用标志物检测(一)型前胶原氨基末端肽（PP）测定(二)透明质酸（HA） (三)脯氨酰羟化酶（HP）测定(四)单胺氧化酶（MAO）测定,55,微生物学检验,HBV抗原，抗体检测（两对半）及结果分析HBsAg特异性感染标志,56,Hepatitis B acute infection,57,CDC website: /ncidod/diseases/hepatitis/slideset/hep_b/slide_3.htm,微生物学检验,抗HBcIgM正在复制HBeAg复制，强传染性抗Hbe一定免疫力，不代表复制停止抗HBs中和抗体患者已痊愈；疫苗接种获得免疫力血清HBV-DNA病毒存在和复制最可靠指标血清DNA聚合酶病毒正在复制,58,59,病毒抗原抗体系统检测结果分析,微生物学检验,核酸分子杂交+PCR技术：诊断+流行病学调查。斑点杂交法将HBV DNA探针与患者血清进行杂交检测血清中HBV DNA，方法敏感、特异，能测出0.1-1pg核酸。PCR检测HBV DNA已用于辅助诊断，特别是定量PCR能测出DNA拷贝数量，药物疗效的考核指标。,60,丙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒,肠外传播非甲非乙型肝炎。黄病毒科丙型肝炎病毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒相似。,62,生物学性状,球形，50nm，单正链RNA，有包膜黑猩猩唯一易感动物，细胞培养困难10个以上基因型，我国以型为主；感染后体内病毒含量很低。,63,生物学性状,包膜蛋白抗原性快速变异，造成免疫逃逸，病毒持续存在，为慢性化主要原因；抵抗力： HCV对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、1005min、20%次氯酸、福尔马林 (11000)均可使HCV失活。,64,HCV基因组,非编码区结构编码区：C区、E1、E2；非结构编码区：NS2-55NC区最保守，C区较保守，E2NS1有高变区（HVR1）,65,HCV生活周期,66,HCV生活周期,67,流行病学,1. 传染源：丙型病毒性肝炎病人；2. 传播途径：血液及血制品（血透者高发）性接触传播；垂直传播；嗜毒：注射嗜毒3. 易感性：普遍易感，已感染者可感染其他亚型或变异株；4. 流行情况：中国人感染率并不高。,68,致病性与免疫性,多见于输血后肝炎（80-90%）临床类型轻重不一（急性、慢性、携带者）感染易慢性化、肝硬化、肝癌免疫力不牢固，疫苗制备困难,69,微生物学检验,(一)标本采集 (二)检验方法 形态学免疫学：筛选试验 ELISA、放射免疫法检测抗HCV IgG或IgM。若抗HCV IgM阳性时可对HCV感染进行早期诊断。 确证试验 免疫印迹法核酸检测：RT-PCR扩增检测HCV RNA。敏感性和特异性好，可提高检出率。,70,防治,检测抗HCV或HCV RNA筛选献血员来降低输血后丙型肝炎的发病率。其他同HBV。免疫球蛋白有无预防作用尚无定论。无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型肝炎相同。,72,丁型肝炎病毒,丁型肝炎病毒,球形，核心为RNA与HDAg，其衣壳为HBV外衣壳（HBsAg）缺损病毒，其辅助病毒为HBV，传播方式与HBV相似HBV共同感染或重叠感染，易发生重症肝炎，死亡率高如能抑制HBV，HDV则不能复制,74,生物学性状,(一)形态结构肝细胞核内，单负链环状RNA，血液中HBsAg构成外壳，形成35-37nm颗粒核心含环状-ssRNA和HDAg (抗原)。HDV表面为HBV包膜，主要含有HBsAg。不能独立复制，须在HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助下才能增殖。HDV RNA可编码 HDAg，刺激机体产生抗HD。,75,生物学性状,(二)基因组：1.7Kb-ssRNA；含9个ORF(三)培养特性：黑猩猩、美洲旱獭、东方土拨鼠， 人胎肝细胞,76,35-37nm,临床意义,只能感染HBsAg阳性的病人我国感染率1.6%-5%，西南地区高不定期隔离，或隔离至肝功正常，HBsAg阴转。根据与HBV感染的关系，分为： 1. 同步感染：与HBV同时或先后感染。2. 重叠感染：慢性HBV感染基础上感染。复制水平高，易导致加重和慢性化。,77,临床意义及防治,传播方式：HBV基本相同，经输血或注射传播。母婴垂直传播相对少见。致病作用：主要是病毒对肝细胞的直接损伤，而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明显影响。无特效药物，干扰素？抑制病毒复制，改善临床症状。预防与乙型肝炎相同，主要为严格筛选献血员和血制品。,78,微生物学检验,(一)标本采集 (二)检验方法 1.形态学 未用于临床 2.免疫学检测 1）HDV抗原 2）抗HDV IgM 3）抗HDV 3. 核酸检测：RT-PCR和核酸杂交法检测血清中HDV RNA。HDV RNA的存在标志HDV复制以及血清有传染性。,79,戊型肝炎病毒,80,戊型肝炎病毒,肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒，是戊型肝炎的病原体。粪口途径传播。引起大流行，临床和流行病学特点类似甲型肝炎。成人感染率比甲型肝炎高；儿童低；自限性疾病，恢复比甲型肝炎慢；终身免疫；尚无预防性疫苗。,81,戊型肝炎病毒,缅甸株（我国）和墨西哥株传播途径，临床表现及流行特点与甲肝相似，易污染水源水性爆发病毒直接损伤及免疫病理共同损伤肝细胞潜伏期2-9W，多见成人，急性肝炎，6周好转，不转慢性孕妇（6-9月）感染