详细的化疗常见毒副反应及处理ppt课件

详细的化疗常见毒副反应及处理,化疗毒副反应及处理,详细的化疗常见毒副反应及处理,注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔,不良反应发生有关的因素,详细的化疗常见毒副反应及处理,化疗不良反应的分类,详细的化疗常见毒副反应及处理,脱发,肝脏损害,胃肠道反应,局部刺激,呼吸系统损害,心脏毒性,泌尿系统损害,骨髓抑制,过敏反应,皮肤损害,(一)近期毒性,常见毒性,神经系统损害,WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准,详细的化疗常见毒副反应及处理,（二）远期毒性1.对生育能力的影响男性睾丸萎缩、精子减少；女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低胎儿畸形2.致癌性第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见白血病发生在化疗后2年左右，实体癌多发生在10左右3.生长发育迟缓,详细的化疗常见毒副反应及处理,骨髓抑制,骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应。粒细胞半衰期为6-8小时，因此，最先表现为粒细胞下降。血小板半衰期为5-7天，减低比较晚。去甲长春花碱，紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨、烷化剂。蒽环类、甲氨蝶呤、卡铂等骨髓抑制明显。培美曲塞、博来霉素、长春新碱和顺铂骨髓抑制较轻。,详细的化疗常见毒副反应及处理,白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。,化疗后白细胞减少症,详细的化疗常见毒副反应及处理,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生,保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜,避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩,严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般护理,当患者的WBC在4.02.0109/L时,详细的化疗常见毒副反应及处理,简易隔离,入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位,每日对房间进行紫外线消毒24次，每次30min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍,进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min,宜食用洁净、易于消化的半流质或流质,层流室隔离,隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离,常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用,对于疑有感染者进行血等分泌物培养,当WBC0.5109/L或ANC*0.5109/L时,保护性隔离措施,详细的化疗常见毒副反应及处理,皮肤护理,严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手,注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位,大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染,保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料,饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口,用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次,口腔护理,可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习,严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间,上呼吸道护理,嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化,泌尿道护理,特殊护理,详细的化疗常见毒副反应及处理,骨髓抑制的处理,白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,15-20日后恢复正常一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复,详细的化疗常见毒副反应及处理,III-IV度白细胞抑制需要积极处理G-csf隔离保护预防性抗感染如确定合并感染，应积极抗感染治疗,详细的化疗常见毒副反应及处理,G-csf的用法,治疗性用药:白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用，剂量:5-7ug/kg，时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到1000时方可停药。,详细的化疗常见毒副反应及处理,G-csf的用法,预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用剂量:3-5ug/kg时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,详细的化疗常见毒副反应及处理,G-csf的用法,应用技巧:储备峰，恢复峰应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险,详细的化疗常见毒副反应及处理,抗生素的应用原则,III度时,若无发热,不需要应用抗生素III度时,若有发热,应该预防应用抗生素IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素,详细的化疗常见毒副反应及处理,寻找隐匿的感染灶阴道拭子咽拭子血、尿、痰培养胸片B超,详细的化疗常见毒副反应及处理,血小板抑制,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快目前没有非常好的药物治疗（IL-11，TPO）I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理,详细的化疗常见毒副反应及处理,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,原因,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。我们认为在血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；低于2040109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。,治疗原则,化疗后血小板减少,详细的化疗常见毒副反应及处理,III度血小板抑制的处理,卧床,可入厕，防治便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食用较硬的食物不许抠鼻子如果没有出血倾向不需要输血小板如果有出血倾向,需要输血小板,详细的化疗常见毒副反应及处理,IV度血小板抑制的处理,绝对卧床停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食固体水果停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子无论有无出血倾向均需要输血小板,详细的化疗常见毒副反应及处理,输血小板的方法,首次输1-2单位以后隔日1单位直至血小板回升到50000以上,详细的化疗常见毒副反应及处理,注意事项,血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血血小板回升到25000-50000时,仍然有发生出血机会,详细的化疗常见毒副反应及处理,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；避免进食粗糙、坚硬的食物。注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况；能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫血管24min。用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。,护理措施,预防措施,详细的化疗常见毒副反应及处理,二、恶心、呕吐的处理,恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一，剧烈的恶心呕吐可以导致患者脱水、电解质紊乱、摄入不足、一般状况衰弱，有时甚至可能导致吸入性肺炎。控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重一般晚上的呕吐较白天轻,详细的化疗常见毒副反应及处理,胃肠道反应明显的药物：（1）顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素D、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显；（2）氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻，严重者会导致死亡；（3）麻醉药物常有便秘；（4）长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。,详细的化疗常见毒副反应及处理,引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类（1）高致吐药：呕吐发生率达90%，如顺铂50mg/m2、达卡巴嗪、氮芥、阿霉素60mg/m2，表阿霉素90mg/m2。大剂量环磷酰胺1.5g/m2,异环磷酰胺单次剂量2.0g/m2等。（2）中致吐药：呕吐发生率为30%90%，如顺铂200mg/m2、硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、环磷酰胺1.5g/m2,异环磷酰胺单次剂量2.0g/m2、阿霉素60mg/m2，表阿霉素90mg/m2、替莫唑胺、伊立替康等。（3）低度致吐药：呕吐发生率为10%30%，如紫杉醇、多西他赛、脂质体阿霉素、拓扑替康、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、长春酰胺、吉西他滨、甲氨蝶呤50-250mg/m2等。（4）很低致吐药：呕吐发生率为10%30%，如博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。,详细的化疗常见毒副反应及处理,CINV的发病机制,药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。,详细的化疗常见毒副反应及处理,CINV的分类,1.急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，24小时内缓解。2.迟发性呕吐:用药后24小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。3.突破性呕吐:指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。4.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。5.预期性呕吐:属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。,详细的化疗常见毒副反应及处理,治疗原则,1、预防为主2、联合用药:多巴胺受体拮抗剂如胃复安；5-HT3受体拮抗剂；皮质类固醇；苯二氮卓类、大麻类；抗胆碱能药和抗组胺药如苯海拉明；NK-1受体拮抗剂。,详细的化疗常见毒副反应及处理,恶心、呕吐的控制方法,1、中枢性止吐药5-HT3受体拮抗剂主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体常用药物：格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼等,详细的化疗常见毒副反应及处理,5-HT3受体拮抗剂,用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙,详细的化疗常见毒副反应及处理,NK-1受体拮抗剂,阿瑞匹坦1.美国FDA于2003年批准上市的第一个神经激肽1(NK-1)受体阻滞剂2.通过与NK一1受体(主要存在于中枢神经系统及其外围)结合来阻滞P物质的作用。3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率,详细的化疗常见毒副反应及处理,2、外周性止吐药,多巴胺受体阻断药：灭吐灵/安定：灭吐灵是最常用的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高，但是随着灭吐灵剂量的增加，越来越易发生椎体外系的症状。所以，为了减轻锥体外系症状，在应用灭吐灵的同时加用安定，效果会更好；尤其是将灭吐灵1020mg+安定10mg+200ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。对于一般的化疗药物来讲，这种制图药物的配伍基本够用；H1受体阻断药（抗组胺药）吩噻嗪类,详细的化疗常见毒副反应及处理,常用止吐药物分类及作用机理,详细的化疗常见毒副反应及处理,其他辅助治疗,抗焦虑：阿普唑仑抗抑郁暗示疗法中医中药针灸按摩,详细的化疗常见毒副反应及处理,腹泻,化疗当中不常见；个别的药物可以引起腹泻：伊立替康、5-FU、紫杉醇、广谱抗生素；5-FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨）；个别人应用紫杉醇后也引起的腹泻，但是其原因不明；给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量：整肠生；高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状；可以给予万古霉素0.25g，每日3次口服；也可给予灭滴灵口服；注意维持水电解质平衡；,详细的化疗常见毒副反应及处理,WHO关于腹泻的分级,度与基线比，大便次数增加，每天7.4）至化疗结束后3天,最好同时监测血药浓度；对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时合用促进尿酸排泄的药物。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。,肾功能损害,详细的化疗常见毒副反应及处理,化疗药物的肾脏毒性,详细的化疗常见毒副反应及处理,肾功能损害,DDP：肾损害最大，主要是损伤肾小管目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐,详细的化疗常见毒副反应及处理,肾功能损害的预防,最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵目前应用较多的措施是水化每3个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重,详细的化疗常见毒副反应及处理,出血性膀胱炎,异环磷酰胺：发生血尿是停止化疗的指征患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）,详细的化疗常见毒副反应及处理,出血性膀胱炎的预防,Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IVDRIP，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。,详细的化疗常见毒副反应及处理,肝损害,药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT、AKP、-GT等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。,详细的化疗常见毒副反应及处理,急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）保肝药物（肝太乐等）降酶药物（联苯双酯）极化液（对黄疸有利）治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗应特别注意有无病毒性肝炎,详细的化疗常见毒副反应及处理,慢性肝损害通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高B超或CT发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT有助诊断需要长期给予保肝治疗，消化内科协助随诊中通常会发现伴有脂肪肝,详细的化疗常见毒副反应及处理,药物引起肝功能损的类型及机制,详细的化疗常见毒副反应及处理,防治肝功能损害措施有：了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。,化疗药物肝损伤的防治,详细的化疗常见毒副反应及处理,听神经损伤,最容易引起听神经损伤的药物是DDP出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征若患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿