儿童缺铁与缺铁性贫血

儿童缺铁与缺铁性贫血,铁缺乏和缺铁性贫血的定义,缺铁，不伴贫血铁减少期：储存铁水平降低，但不影响红细胞造血红细胞生成缺铁期：铁参与血红蛋白合成减少，红细胞游离原卟啉增高缺铁，伴贫血缺铁性贫血期：血红蛋白合成显著减少,PediatricNutritionHandbook5thEdition,铁缺乏和缺铁性贫血流行病学,WHO报告：5岁以下儿童贫血发生率：47.4%其中一半是缺铁性贫血美国：1-2岁儿童，缺铁：9.2%缺铁性贫血：2.34%,AmJClinNutr2005;81:1218S.WHO/UNICEF/UNU2001.PublicHealthNutr2001;4:537.Lancet2007;370:511,缺铁性贫血仍然流行,中国7月-7岁儿童铁缺乏调查,血清铁蛋白20g/dL锌原卟啉3.0g/gHb血红蛋白110g/L,中华儿科杂志2004;12:886,铁减少：1或1+2缺铁性贫血：1+2+3铁缺乏：铁减少+缺铁性贫血,早期铁缺乏的后果,造成缺铁性贫血贫血是铁缺乏的严重最严重阶段在贫血出现以前，铁缺乏已经造成损伤增加铅吸收血铅水平与铁缺乏相关降低免疫力影响脑发育和神经认知能力,铁缺乏与脑发育和认知行为,缺铁性贫血婴儿神经智能和心理运动评分降低在贫血以前的铁缺乏就已经有明显损伤补充铁剂，不能完全纠正铁缺乏对婴儿社会-情感行为产生不良影响母亲与婴儿贫血造成情感淡漠而相互影响婴儿期铁缺乏对认知能力的影响长期延续长期观察已延续到18岁早期铁缺乏和贫血的损伤难以弥补,人体中铁元素的含量,铁是体内含量最多的微量元素男性：4.0g（50mg/kg）女性：2.5-3.0g（40mg/kg）新生儿：75mg/kg,小儿体内铁的分布,每克血红蛋白含铁1.34毫克,肌红蛋白,肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，它的氧饱和曲线为双曲线型。肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质。缺铁时人体肌红蛋白合成受阻，可引起肌肉组织供氧不足，肌肉运动易发生疲劳、乏力等。,含铁酶,氧化呼吸链细胞色素C、铁硫蛋白、琥珀酸脱氢酶DNA合成与修复核糖核酸还原酶脂质代谢肉碱的内源性合成儿茶酚胺代谢单胺氧化酶多巴胺5-羟色胺中枢神经系统的髓鞘化其他,铁的来源,外源性:食物，占人体铁摄入量1/3非血红素铁:植物，吸收率1.7-7.9%血红素铁:动物，吸收率10-25%内源性:衰老红细胞重新利用,占人体铁摄入量2/3,铁的吸收和运转,铁缺乏的主要原因,铁摄入不足未添加高铁食物缺乏肉类生长发育旺盛婴儿和青春期少年先天性铁储备不足早产/低出生体重儿母亲贫血,肠道铁吸收障碍膳食不合理胃肠道疾病铁丢失增加异常出血青春期女性,影响肠道铁吸收的因素,人体对铁的需要量铁吸收率与血清铁蛋白负相关1g/L血清铁蛋白=储存铁7-7.5mg(成人)，0.14mg/kg(儿童)膳食铁组成非血红素铁血红素铁混合膳食中铁的吸收率大约5%-18%膳食因素植酸、维生素C,影响铁吸收的膳食因素,抑制铁吸收植酸、草酸、磷酸、鞣酸酚类化合物植物纤维蛋白钙竞争性抑制,增强铁吸收抗坏血酸有机酸肉因子维生素A稀盐酸,肠道铁吸收,近端小肠铁吸收调节着人体铁平衡血红铁与非血红素铁的吸收完全不同,铁缺乏高危人群,6-24个月婴幼儿膳食铁摄入不足生长发育旺盛对铁的需要量高肌肉和血容量扩增，对铁的需要量大青春期少年生长发育旺盛对铁的需要量高少男肌肉快速增加，一过性贫血少女月经丢失量过大孕妇老年人,缺铁高风险的0-2岁儿童,纯母乳喂养未添加高铁辅食早产/低出生体重/双胎超重/肥胖儿Pediatrics2007;120:568-575贫困儿童,母亲贫血母亲肥胖母亲患I型糖尿病婴儿有异常出血婴儿长期慢性感染,0-2岁儿童铁平衡的维持,出生第一年，婴儿体重增加二倍，铁量增加一倍足月婴儿出生时储存铁250-300mg(75mg/kg)出生4-6个月内依靠胎儿期储存铁维持平衡铁量增加主要在出生第一年的后半年(7-12个月)7-12月婴儿实际需要铁0.72mg/d，膳食摄入9.3mg/d,PediatricNutritionHandbook5thEdition,铁的膳食推荐量（RDA）,WHO推荐0-6个月:(AI)0.27mg/d7-12个月：9.3mg/d1-3岁：5.8mg/d4-6岁：6.3mg/d7-10岁：8.9mg/d11-14岁：女14.0mg/d11-14岁：男14.6mg/d,中国营养学会推荐0-6个月:(AI)0.27mg/d7-12个月：10mg/d1-10岁：12mg/d11-13岁：女18mg/d11-13岁：男16mg/d14-17岁：女25mg/d14-17岁：男20mg/d,儿童膳食铁的来源,每100ml或100g母乳0.1mg配方奶0.8mg牛奶0.36mg婴儿米粉10.0mg牛肉3.4mg猪肉2.0mg猪肝22.6mg蛋黄3.53mg鱼肉0.59mg菠菜2.9mg,每100kcal母乳0.15mg配方奶1.23mg牛奶0.13mg婴儿米粉2.74mg牛肉1.63mg猪肉0.81mg猪肝17.52mg蛋黄1.02mg鱼肉0.27mg菠菜15.0mg,缺铁性贫血的发病机制,缺铁对铁代谢的影响贮铁指标减低，血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力升高，可溶性转铁蛋白受体（sTfR）升高缺铁对造血系统的影响红细胞游离原卟啉（FEP）或锌卟啉（ZPP）增加血红蛋白减少，小细胞低色素性贫血缺铁对组织细胞代谢的影响细胞含铁酶和铁依赖酶的活性降低,缺铁性贫血的临床表现,倦怠无力、食欲下降、心悸、厌食、异食癖精神神经症状：烦躁、激惹、呼吸暂停、屏气发作智能发育:注意时间、警觉性、学习能力均下降苍白、心动过速、心脏扩大、心脏收缩期杂音EKG：ST段压低、T波平坦或倒置,贫血的诊断,贫血：血红蛋白浓度或红细胞压积低低于同年龄、同性别正常值的第5百分位数6个月-5岁，HB110g/L5岁-12岁，HB115g/L12岁-15岁，HB120g/L根据海拔高度按公式校正，贫血诊断标准=原诊断标准1+4%该调查海拔高度（m）/1000贫血缺铁性贫血血红蛋白是最常用的实用而简便的筛查指标缺乏敏感性和特异性,PediatricNutritionHandbook5thEdition,血红蛋白降低原因多样,各种营养素缺乏维生素A缺乏维生素B6缺乏核黄素缺乏维生素C缺乏叶酸缺乏维生素B12缺乏维生素E缺乏饥饿性贫血蛋白质缺乏性贫血铜缺乏,感染疟疾HIV结核血红蛋白病地中海贫血镰状细胞性贫血种族差异,血红蛋白浓度筛查时间,我国推荐:1岁以内，每3个月筛查一次足月正常婴儿6个月起早产/低出生体重儿3个月起1岁以后，每年筛查一次,血红蛋白浓度筛查时间,美国推荐正常足月儿9-12个月，首次筛查15-18个月，再次筛查早产/低出生体重儿4个月，首次筛查2-5岁缺铁高危儿童每年筛查一次,贫血的分级（中国）,轻度：Hb90-120g/L（6岁以上）Hb90-110g/L（6岁以下）中度：Hb60-90g/L重度：Hb30-60g/L极重度：Hb30g/L,缺铁性贫血的确诊,血象：小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞体积较正常为小，形态不一，大小不等，染色浅淡，中心淡染区扩大。平均红细胞容积，MCV80fL(婴幼儿71fL)平均红细胞血红蛋白含量，MCH3.0g/gHb,70mol/molHb)2-9岁，70g/dlredcells(2.6g/gHb,61mol/molHb),PediatricNutritionHandbook5thEdition,缺铁性贫血的确诊,铁剂治疗有效足量补充铁剂一个月，元素铁3-6mg/kg/dHB增加20g/L以上或恢复正常骨髓铁染色骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞30mg/d，同时补充锌15mg/d，铜2mg/d,ID和IDA的防治原则,预防比治疗更重要铁缺乏和缺铁性贫血的预防预防母亲贫血和妊娠糖尿病、延迟结扎脐带、减少早产提倡母乳喂养，选择强化铁配方奶合理添加辅助食品早产/低出生体重儿等高危婴幼儿补充铁剂常规筛查血红蛋白早期发现缺铁性贫血积极治疗贫血,改善母亲铁营养状况,积极治疗妊娠前及妊娠母亲缺铁性贫血建议妊娠母亲预防性补充铁剂WHO推荐发展中国家贫困地区母亲普遍补充铁剂元素铁60mg/d，从妊娠中晚期至产后3个月发达国家有不同的推荐美国医学会推荐妊娠中晚期母亲口服补充元素铁30mg/d丹麦等推荐妊娠母亲个体化预防性补充铁剂,延迟结扎脐带,足月新生儿即刻与延迟2分钟结扎脐带2-6月龄红血球压积提高血清铁蛋白提高贫血风险下降6月龄时，储存铁增加27-47mg增加无症状性红血球增多症风险,预防正常足月婴儿铁缺乏推荐,铁摄入量达到1mg/kg/d母乳喂养必要时，从1个月起，补充元素铁，1mg/kg/d配方奶喂养必须使用强化铁配方奶4-6个月引入铁强化的婴儿米粉和/或肉类,PediatricNutritionHandbook5thEdition,预防早产/低体重婴儿铁缺乏推荐,铁摄入量达到2mg/kg/d母乳喂养从1个月起至12个月，补充元素铁，2mg/kg/dWHO推荐补充至23个月配方奶喂养从1个月起至12个月，补充元素铁，1mg/kg/d4-6个月引入铁强化婴儿米粉和/或肉类,PediatricNutritionHandbook5thEdition,增加肉类摄入改善婴儿铁营养,肉类富含血红素铁，并促进非血红素铁吸收放射性同位素研究成人对婴儿食品中铁吸收加20g红肉，非血红素铁吸收率提高85%加维生素C和红肉，实际吸收铁1.08mg/1000kcalWHO推荐6-24月婴幼儿动物性食物摄入量500ml奶+50g鸡蛋+50-75g肉类美国儿科学会等强调婴儿最先添加的辅食应为含铁丰富的食物,预防1-3岁幼儿铁缺乏推荐,1岁以上幼儿适量肉类，控制奶量（500-600ml/d）高危儿预防性补充铁（-10mg/d）母亲糖尿病早产/低出生体重儿超重/肥胖儿童婴儿期有贫血,PediatricNutritionHandbook5thE