第67章_运动系统慢性损伤.ppt

运动系统慢性损伤,分类,软组织慢性损伤:肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤骨的慢性损伤:在骨结构纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折软骨的慢性损伤:关节软骨及骨骺软骨的慢性损伤周围神经卡压伤:,临床特点,躯干或肢体某部位长期疼痛,但无明显外伤史特定部位有一压痛点或包块,常伴有某种特殊的体征局部炎症不明显近期有与疼痛部位相关的过度活动史部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史,治疗原则,限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连,有助于改善症状。局部涂搽药物也有效局部注射肾上腺皮质激素有助于抑制损伤性炎症,减少粘连,是临床上最常用的方法非甾体类抗炎药手术治疗,第二节慢性软组织损伤,一腰肌劳损,腰部肌极其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症,一腰肌劳损,病因及病理负重受力躯干在负重活动时，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大也最集中。缺血缺氧长期弯腰工作者，腰部持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症对应补偿调节系列补偿调节腰部外伤治疗不当,迁延而成慢性腰肌劳损,一腰肌劳损,临床表现无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。腰痛为酸胀痛，休息可缓解，但卧床过久又感不适，稍事活动后减轻，活动过久疼痛再次加剧在疼痛区有固定压痛点,常在肌肉起、止点附近,或神经肌肉结合点，在压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这是与深部骨疾患区别之一有单侧或双侧骶棘肌痉挛征可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史,一腰肌劳损,治疗自我保健疗法疼痛部位进行理疗,以及手法和力度适当的推拿、按摩压痛点行肾上腺皮质激素注射治疗疼痛明显影响工作和休息时,可服用非崽体类抗炎剂、局部外用肌松剂及镇静剂,二棘上、棘间韧带损伤,棘上韧带棘间韧带防止脊柱的过度前屈颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段变得纤细，腰段有较为增宽，故中胸段棘上韧带损伤多见。腰5-骶1处无棘上韧带，且处于腰椎和固定的骶椎之间，受力最大，故此处棘间韧带损伤机会最大,二棘上、棘间韧带损伤,病因及病理长期埋头弯腰工作者经常处于紧张状态,产生小的撕裂、出血及渗出韧带退变、坏死而钙化,二棘上、棘间韧带损伤,临床表现多无外伤史腰痛长期不愈,弯腰时明显,过伸时因挤压病变的棘间韧带,也可引起疼痛部分可向骶部或臀部放射（腰痛伴下肢痛）损伤韧带处棘突或棘间有压痛,但无红肿棘间韧带损伤可通过B超或MRI证实,二棘上、棘间韧带损伤,治疗出现症状后应尽可能避免弯腰动作,以增加修复条件局部注射皮质激素可明显缓解症状.同时制动可缩短疗程理疗、推拿、按摩筋膜条带修补术,三滑膜炎,病因及病理长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状,滑液增多,囊壁纤维化滑膜小血管可因大伤力而破裂,滑液呈血性,三滑膜炎,临床表现多无明确原因而在关节或骨突出部位逐渐出现一圆形或椭圆形包块,缓慢长大伴压痛。浅表者可扪及清楚边缘，有波动感，皮肤无炎症受到较大外力后,包块可较快增大,伴剧烈疼痛,有红、热,但无水肿慢性期穿刺为清晰粘液,急性损伤后为血性粘液,继发感染,则有化脓性炎症的表现,三滑膜炎,鉴别诊断结核性滑囊炎穿刺抽出清淡脓液或干洛样物类风湿性滑囊炎常见于足跟部滑囊，血沉加快，类风湿因子多为阳性,三滑膜炎,治疗穿刺抽出囊内容物后注入醋酸泼尼松龙,加压包扎改变不适当工作姿势,穿松软的鞋子等,均是减轻症状,避免复发的基本方法,四狭窄性腱鞘炎,腱鞘及骨性纤维隧道腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘,肌腱在此边缘长期、过度用力摩擦后,即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症,但因腱鞘坚韧而缺乏弹性,好象是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱,故称为腱鞘炎或狭窄性腱鞘炎手与腕部的狭窄性腱鞘炎最多见,四狭窄性腱鞘炎(手与腕部的狭窄性腱鞘炎),最常见好发与长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家弹响指或扳机指:手指屈肌腱鞘炎弹响拇:拇指拇长屈肌腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎或deQuervain病:腕部拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎,四狭窄性腱鞘炎(手与腕部的狭窄性腱鞘炎),病因慢性劳损是主要病因先天性肌腱异常、类风湿性关节炎、产后、病后虚弱无力等更易患病病理肌腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性,四狭窄性腱鞘炎(手与腕部的狭窄性腱鞘炎),临床表现弹响指和弹响拇起病缓慢初晨起活动后患指发僵、疼痛,缓慢活动后消失逐渐出现弹响伴明显疼痛中环、指最多,示、拇指次之,小指最少远侧掌横纹处可扪及黄豆大小的痛性结节屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹响小儿拇场屈肌腱鞘炎常为双侧性,弹响指发生机制发病后，肌腱呈葫芦样肿大，腱鞘肿胀手指主动屈曲时，远侧膨大挤过狭窄的腱鞘，发生弹响手指伸直时也同样发生弹响,四狭窄性腱鞘炎(手与腕部的狭窄性腱鞘炎),临床表现桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕关节桡侧疼痛,逐渐加重,无力提物桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛,可扪及痛性结节Finkelstein试验(+)性:握拳尺偏腕关节,桡骨茎突处疼痛,四狭窄性腱鞘炎(手与腕部的狭窄性腱鞘炎),治疗局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松狭窄的腱鞘切除术小儿先天性狭窄性腱鞘炎应手术治疗,五腱鞘囊肿,关节附近的囊性肿块病因不清,可能为慢性损伤使滑液增多而形成囊性疝出,或结缔组织粘液退行性变,五腱鞘囊肿,临床表现女性和青少年多见腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高病变部位出现一缓慢长大包块,长到一定程度活动关节时有酸胀感.圆形或椭圆形包块,表面光滑,扪之如橡皮样实质性感觉.穿刺可抽出透明胶冻状物,五腱鞘囊肿,治疗腱鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈非手术治疗手术治疗,肱骨外上髁炎,肱骨外上髁处,伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症.其受累结构仅包括骨膜、腱膜、关节滑膜切除术等，而骨质无实质性损害，又称网球肘,肱骨外上髁炎,病因及病理前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌和主动收缩伸肌将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大的张力,如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤常见职业:网球、羽毛球、乒乓球运动员,钳工、厨师和家庭妇女等基本病理变化是慢性损伤性炎症,肱骨外上髁炎,临床表现凡有上述职业、工种者,逐渐出现肘关节外侧痛,用力握拳、伸腕时加重以致不能持物肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛前臂伸肌牵拉试验（Mills征）(+):伸肘,握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出现疼痛,肱骨外上髁炎,治疗限制腕关节活动,尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则压痛点注射醋酸泼尼松龙和利多卡因适当减少运动量,并避免反手击球,同时在桡骨头下方捆扎弹性保护带,以减少腱起点处的牵张应力手术治疗,七肩关节周围炎,简称肩周炎,俗称凝肩,是肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊的慢性损伤性炎症因关节内、外粘连,而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方面活动受限，X线显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松,七肩关节周围炎,病因肩部原因中老年多见,软组织退行性变,对各种外力的承受能力减弱是基本因素长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等肩外因素各种病因致肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转为肩周炎,七肩关节周围炎,临床表现女性多于男性,左侧多于右侧,多为中、老年患病逐渐出现肩部某一处痛,与动作、姿势有明显关系,随病程延长,疼痛范围扩大,伴肩关节活动受限三角肌轻度萎缩,斜方肌痉挛,岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛,肩关节外展、外旋、后伸受限年龄较大或病程较长者,X线可见骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征,七肩关节周围炎,鉴别诊断颈椎病肩部肿瘤,七肩关节周围炎,治疗一般1年左右能自愈早期理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状痛点局限时,可局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松能明显缓解疼痛短期服用非甾体类抗炎药,并加以适量口服肌松弛剂肩关节的主动活动原发病的治疗,第三节骨的慢性损伤,请在此键入您自己的内容,因韧带、关节囊附着点的长期、过度牵拉,退行性变所表现的肥大、增生和骨赘形成等由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死,或由于应力集中而引起的疲劳骨折,一疲劳骨折,好发于第2柘骨干和肋骨,第3、4柘骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生,一疲劳骨折,病因慢性损伤是其基本原因,一疲劳骨折,临床表现主要症状为损伤部位出现逐渐加重的疼痛,训练中或结束时尤为明显局部压痛及轻度骨性隆起,但无反常活动,少数可见局部软组织肿胀X线12周内常无明显异常,34周后可见一横型骨折线,周围有骨痂形成.病程长者,骨折周围骨痂有增多趋向,但骨折线更清晰,且骨折端有增白、硬化征象放射性核素骨显像,一疲劳骨折,治疗仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼,二月骨无菌性坏死,又称Kienbock病,好发于2030岁的年轻人病因缺血血供依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管，各种原因导致血管损失导致月骨缺血，月骨内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死,二月骨无菌性坏死,临床表现缓慢起病,腕关节胀痛、乏力,活动时加重,休息后缓解腕背轻度肿胀,月骨区明显压痛,扣击第3掌骨头时,月骨区疼痛.腕关节活动受限,以背伸最明显X线早期无异常,数月后可见骨密度增加,表面不光滑,形态不规则.骨中心有囊状吸收,周围腕骨有骨质疏松放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓集,二月骨无菌性坏死,治疗早期固定在背伸2030位手术月骨已坏死变形者行月骨切除，人工假体植术，桡腕关节骨关节病已严重可行关节融合术,第四节软骨的慢性损伤髌骨软骨面因慢性损失，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破裂、脱落，而后股骨髁软骨也发生相同病理改变，形成的髌股的骨关节病。,一髌骨软骨软化症,病因先天性髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常;或后天性膝关节内、外翻,胫骨外旋畸形等,均可使髌骨不稳定,在滑动过程中髌股关节面应力集中于某点,成为慢性损伤的基础膝关节活动增加髌股韧带的磨损,是本病的常见原因髌骨软骨营养不良,易受到轻微伤力而产生退行性变,一髌骨软骨软化症,临床表现青年运动员较多见.髌骨下疼痛,重时不能下蹲,上、下楼梯困难或突然无力而摔倒髌骨边缘压痛,伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感,伴疼痛,继发滑膜炎而关节积液,浮髌试验(+)X线早期无异常,晚期可见髌骨边缘骨赘形成,髌股关节面不光滑或间隙狭窄放射性核素骨显像,侧位显示髌骨局限性放射性浓集,可早期诊断,一髌骨软骨软化症,治疗首先制动膝关节12周,同时行股四头肌抗阻力锻炼,以增加膝关节稳定性肿胀、疼痛突然加剧时,应冷敷,48小时后改湿热敷和理疗关节腔内注射玻璃酸钠可增加关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合和再生,缓解疼痛和增加关节活动度关节腔内注射醋酸泼尼松龙手术治疗,一髌骨软骨软化症,手术目的增加髌骨在关节活动过程中的稳定性刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶,促进修复髌骨关节软骨已完全破坏者,用髌骨切除法减轻髌股关节骨关节病的发展,但术后膝关节明显无力,难以继续运动生涯,二胫骨结节骨软骨病,又名Osgood-chlatter病.胫骨结节为髌韧带的附着点,约16岁时与胫骨上端骨骺融合,18岁时与胫骨上端骨化为一整体,故18岁前此处易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死,二胫骨结节骨软骨病,病因胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤临床表现常见于1214岁好动的男孩,多为单侧性,常有近期剧烈运动史,临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛,肿块为特点,疼痛与活动有明显关系胫骨结节明显隆起,局部质硬、压痛较重,做伸膝抗阻力动作时疼痛加剧X线显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂,周围软组织肿胀,二胫骨结节骨软骨病,治疗18岁后,胫骨结节与胫骨上端骨化后症状自行消失18岁前,减少膝关节剧烈活动症状自会消失疼痛明显者,可辅以理疗或膝关节短期制动,三股骨头骨软骨病,为股骨头骨骺的缺血性坏死,又名Legg-Calve_Perthes病、扁平髋等股骨头骨骺1819岁骨化融合,在此年龄段均有可能发病,是全身骨软骨病中发病率较高,且致残率也较重者,三股骨头骨软骨病,病因不清楚,多认为慢性损伤是重要因素,使骨骺血管闭塞,49岁期血供最差早期均有关节囊内压力和股骨上端骨内压力增高,推测其是可能引起骨骺血运障碍原因之一,三股骨头骨软骨病,病理缺血期:软骨下骨细胞因缺血而坏死,骨化中心停止生长,但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育,因受刺激反可较正常软骨增厚,可延续数月到年余,临床症状不明显而多被忽视血供重建期:新生血管从周围组织长入坏死骨骺,逐渐形成新骨,如致伤力持续存在,新生骨又将吸收,被纤维肉芽组织代替,因而股骨头易受压变形,可持续14年,是治疗的关键愈合期:到一定时间骨吸收自行停止,继之不断骨化,直到纤维肉芽组织全部被新骨代替.此过程畸形仍可加重,且髋臼关节面软骨也可受到损害畸形残存期:病变静止,畸形固定,随年龄增大最终将发展成髋关节的骨软骨病而出现新问题,三股骨头骨软骨病,临床表现好发于310岁儿童,男女之比约为6:1,单侧较多髋部疼痛,逐渐加重,少数可以患肢内上方牵涉痛为首诊主诉,随疼痛加剧而出现跛行患肢肌萎缩,内收肌痉挛,晚期患肢较健侧稍有短缩.Thomas征(+)性.患髋外展、后伸、内旋受限较重X线显示股骨头密度增厚,骨骺碎裂、变扁,股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等放射性核素骨显像在缺血期已可发现放射性稀疏,定量分析,患侧与健侧放射量比值小于0.6则为异常,三股骨头骨软骨病,治疗目的保持一个理想的解剖学和生物力学环境,预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形使股骨头完全包容在髋臼内避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力减轻对股骨头的压力维持髋关节有良好的活动范围非手术治疗固定患髋在外展40轻度内旋位1-2年。可用双拐活动手术治疗滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等,椎体骨软骨病,原发性骨骺位于椎体中部,出生时已存在,约610岁融合次发骨骺位于椎体上、下面,呈环状与椎间盘连接,约16岁时出现,25岁左右与椎体融合均可发生缺血性坏死,椎体骨软骨病原发骨骺软骨病,又名扁平椎,或Calve病.可发生在脊椎的任何部位,以胸椎中段最常见多见于28岁儿童常见倦怠,活动减少,夜啼背部疼痛,相应棘突压痛,伴椎旁肌痉挛后期脊柱后凸畸形X线显示受累椎体呈薄饼状,椎间隙增宽本病有自限性,可在数月内自行消失,病变椎体也可在数年内逐渐恢复正常治疗以非手术治疗为主,椎体骨软骨病次发性骨骺骨软骨病,又名Scheuermann病或青年圆背.易发生在胸椎中段,往往多个椎体受累,与椎间盘变性关系较大男性多见,部分有弯腰工作职业史症状不明显,畸形加重后有轻度酸胀不适胸段脊柱弧形后凸,腰椎代偿性前凸,病段棘突或有轻度压痛,但无椎旁肌痉挛X线显示多个相邻椎体前缘变窄、密度增高、椎间隙狭窄,多数伴有椎间盘经软骨板突入椎体的征象(Schmorl)结节本病有自限性,但症状消失后圆背畸形不消失治疗,第五节周围神经卡压综合征,定义周围神经在其行经中,经过某些骨-纤维隧道,或跨越腱膜、穿过筋膜处、其活动空间受到限制.当这些隧道、腱膜、筋膜由于各种原因狭窄、增生、肥厚、粘连等可使经过该处的神经被挤压,长此下去既可使神经传导功能障碍,严重者可变成永久性神经功能障碍,临床称为神经卡压综合征,一腕管综合征,应用解剖腕管由腕骨构成底和两侧壁,其上方为腕横韧带覆盖成一个骨-纤维隧道其内有拇长屈肌腱,24指的屈指深、浅肌腱和正中神经通过,一腕管综合征,病因外源性压迫:很少见官腔本身变小:腕横韧带可因内分泌病变或外伤后瘢痕形成而增厚;腕部骨折、脱位可使腕管后壁或侧壁突向官腔,使腕管狭窄官腔内容物增多、体积增大长期过度用力使用腕部,腕管内压力反复出现急剧变化:过度屈腕时为中立位的100倍,过度伸腕时为中立位的300倍,一腕管综合征,临床表现中年女性多见,男性常有职业病史,双侧发病率高达30%,尤其绝经期妇女首先感到桡侧3个手指麻木或疼痛,持物无力,以中指为甚,夜间或清晨最重,适当抖动手腕可减轻桡侧3个手指感觉障碍,大鱼际肌萎缩,拇指对掌无力,Tinel征(+)性,屈腕试验(Phalen征)阳性率70%左右,腕管内有炎症或肿块者,局部隆起、压痛或可扪及包块电生理检查:大鱼际肌EMG及腕-指的正中神经传导速度测定有神经损害征,一腕管综合征,