2017.3胸腔积液

胸 腔 积 液,正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）,胸水循环机制 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。,胸水循环机制 新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收,病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高：漏出液 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加：渗出液 如胸膜炎症、结缔组织病、 胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗,临床表现年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎常伴有发热。年轻病人胸膜炎以结核性为常见。 中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现。 炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。,体征少量积液无明显体征胸膜摩擦感,闻及胸膜摩擦音中至大量胸腔积液肺外疾病,实验室和特殊检查一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎,二、细胞 漏出液细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500106/L。脓胸时白细胞多达10000106/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞为主：结核或肿瘤嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病红细胞超过100109/L：创伤、肿瘤、肺栓塞,三、pH 结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30。四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。,五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018。漏出液蛋白含量较低（ 4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。,七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎、SLE及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。,八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200IU/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH500IU/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100IU/L（一般不超过45IU/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。,根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别,根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别,胸部X线,胸部X线,胸部X线,影像诊断 胸腔积液量0.30.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。,CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。,超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。,胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。胸腔镜或开胸活检 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。,诊断和鉴别诊断 一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。,恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 恶性 结核性40岁以上 83.3% 38%胸痛特点 呈持续性，随胸液 起病时有胸痛， 增多而加剧 随胸液增多而减轻 胸痛时发热 少见 多见血性胸水 65.8% 9%胸水量 大中量占74.8% 中小量占91.2%结核菌素 3.8% 49.3%试验阳性,治疗 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗：休息、营养支持、对症。2、抽液治疗：应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。,3、抗结核治疗4、糖皮质激素：应用于下列情况：严重的全身毒性症状大量的胸腔积液广泛的胸膜肥厚,二、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。,1、胸膜腔的局部治疗由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方法。 恶性胸腔积液的局部治疗较全身治疗有以下几个特点：见效快；疗效高；适应症广；全身毒性小；局部治疗可为全身治疗创造条件。,2、局部治疗恶性胸腔积液的方法：胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗；胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗；手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术放射治疗，包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。,优点：简便易行，可反复进行。缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。,（1）胸腔穿刺抽液,优点：简便易行，可反复进行。缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。,（1）胸腔穿刺抽液,其优点是：引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生；在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存；,（2）胸腔置管持续引流,缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。穿刺部位不宜出现肿瘤种植。,（2）胸腔置管持续引流,拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。,热能杀伤肿瘤细胞，且其热敏感性高于正常细胞2倍。据此研究设计的一种只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素，以达到控制胸水的目的。,