膀胱尿路上皮肿瘤的诊断和鉴别诊断-2014-07-09.ppt

膀胱尿路上皮肿瘤的诊断和鉴别诊断,曹登峰Email:caodengfeng2009电话：180-0125-2716,膀胱尿路上皮肿瘤,非浸润性尿路上皮肿瘤non-invasive浸润性尿路上皮癌invasive,非浸润性尿路上皮病变,膀胱乳头状肿瘤诊断术语的变迁WHO1973和WHO/ISUP对比,乳头状肿瘤的病理形态学,FromEpsteinetal.BiopsyInterpretationoftheBladder4thedition,乳头状瘤papilloma,外生性乳头状瘤（exophyticpapilloma)，简称乳头状瘤内翻性乳头状瘤(invertedpapilloma)混合性乳头状瘤：内生和外生均有,乳头状瘤Papilloma,Definedaspapillaryfrondslinedbynormalappearingurothelium乳头结构，衬以正常的尿路上皮Mostassinglelesions多数单发Mosthavingnon-branchingorminimallybranchingarrangement,slenderfibrovascularstalks多数乳头为非分叉型或者轻度分叉，乳头轴性纤细Somehavemorecomplexanastomosingpapillae有些有复杂的串联性乳头Nomitosis无分裂相,Papilloma,乳头状瘤papilloma,外生性乳头状瘤（exophyticpapilloma)，简称乳头状瘤内翻性乳头状瘤(invertedpapilloma)混合性乳头状瘤：内生和外生均有,内翻性乳头状瘤(invertedpapilloma),Cordsandtrabeculaeofcellsarisingfromasmoothsurfaceandinvaginatingintothelaminapropria小梁状和条索状，发自表面上皮，向下生长Peripherycells:darkerandpalisaded周围细胞Centralcells:moremature,oftenstreaming,luminalspaces中间细胞Cells:minimaltoabsentcytologicatypiabutmayhavefocaldegenerativeatypia,Invertedpapilloma,Invertedpapilloma,尿路上皮上皮内瘤变,恶性潜能低的乳头状肿瘤(PUNLMP),“Lesionsthatdonothavecytologicfeaturesofmalignancyyethavethickenedurotheliumorhavemorecellsperunitareacomparedtopapilloma”与乳头状瘤的区别：尿路上皮较厚，但是细胞形态非常一致，核仁不明显，染色质均匀，核分裂像罕见（基底层）,PUNLMP,非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌（LGTCC),总体上结构比较有序，但是在低倍镜下无论是结构还是细胞学上都可见轻度的异质性，细胞失去一定程度的极性常常可见临近的乳头融合细胞核大小有一定的变异核仁一般不明显，染色质在不同细胞将有一定的异质性核分裂像：偶见，可见于任何层,LGTCC,LGTCC,非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌HGTCC,明显的结构和细胞异型（低倍镜下就能发现）细胞核多形性：中等到明显相当于1973WHO的部分2级+所有的3级,HGTCC（G2),HGTCC(G2),HGTCC(G3),HGTCC(G3),非浸润性乳头状肿瘤伴有内翻性生长,InvertedpapillomaPUNLMPwithinvertedgrowthpatternLGTCCwithinvertedgrowthpatternHGTCCwithinvertedgrowthpattern,HGTCCwithinvertedgrowth,HGTCCwithinvertedgrowth,HGTCCwithinvertedgrowth,LGTCCwithfocalHGTCC,LGTCC伴有HGTCC,只要HGTCC达到5%，就诊断为HGTCC,乳头状尿路上皮肿瘤的复发率,Epsteinetal.BiopsyInterpretationoftheBladder4thedition,乳头状尿路上皮肿瘤的进展率,表来自Epsteinetal.BiopsyInterpretationoftheBladder4thedition,乳头状尿路上皮肿瘤的鉴别诊断,Papillaryurothelialhyperplasia乳头状尿路上皮增生Papillary/polypoidcystitis乳头状/息肉性膀胱炎Papillarynephrogenicadenoma乳头状肾源性腺瘤Pseudocarcinomatoushyperplasia假癌性上皮增生,Papillaryurothelialhyperplasia乳头状尿路上皮增生,UndulatingurotheliumarrangedintomucosalnarrowpapillaryfoldsofvaryingheightsUrotheliuminpapillaryhyperplasiaandadjacentmucosaisthickerthannormalCytologicallycellsinpapillaryhyperplasiasimilartothoseinnormalurothelium,Papillaryurothelialhyperplasia乳头状尿路上皮增生,Distinguishedfrompapillaryurothelialneoplasmbyalackofcomplexarborization(lackofdetachedpapillaryfronds)Islikelytobeaprecursortolowgradepapillaryurothelialneoplasms,Papillaryurothelialhyperplasia,Polypoidcystitis,Polypoidcystitis,Papillarynephrogenicadenoma,Pseudocarcinomatoushyperplasia,Pseudocarcinomatoushyperplasia,尿路上皮上皮内瘤变,Urothelialdysplasia,CIS的生长方式,多形性大细胞largecellpleomorphic非多形性大细胞largecellnon-pleomorphic小细胞smallcell剥脱型cling派杰氏样生长pagetoid：潜伏在正常上皮下面或者正常上皮的癌化微乳头型micropapillary,尿路上皮原位癌CIS的生长方式,CIS:largecellpleomorphic,CIS:Largecellnonpleomorphic,CIS:smallcelltype,CIS:clingcells,CISwithpagetoidgrowth,CIS:pagetoidgrowth,CIS的鉴别诊断,反应性异型Reactiveatypia意义不明的异型Atypiaofunknownsignificance放化疗引起的异型Chemoradiationatypia感染引起的异型：病毒(CMV,Herpes,Polyomavirus),Reactiveatypia反应性异型,Reactiveatypia反应性异型,Atypiaofunknownsignificance,RadiationAtypia,尿路上皮上皮内瘤变,Insituadenocarcinoma,膀胱尿路上皮肿瘤,非浸润性尿路上皮肿瘤non-invasive浸润性尿路上皮癌invasiveurothelialcarcinoma-浸润至粘膜固有层（pT1)-浸润至固有肌层（逼尿肌）(pT2),如何判断浸润粘膜固有层？,肿瘤本身的形态改变间质反应,如何判断浸润粘膜固有层？,浸润性尿路上皮癌形态亚型,巢状亚型(巢状）：小巢和大巢伴有小管和微囊结构微乳头型尿路上皮癌伴腺体分化伴鳞状上皮分化混合性尿路上皮癌和小细胞癌淋巴上皮样尿路上皮癌肉瘤样尿路上皮癌浆细胞样尿路上皮癌伴有透明细胞质的尿路上皮癌伴有横纹肌样细胞的尿路上皮癌伴有脂质样细胞质的尿路上皮癌（lipid-rich)伴有滋养细胞分化的尿路上皮癌含有破骨巨细胞的未分化癌巨细胞癌/未分化癌,巢状尿路上皮癌,微囊性尿路上皮癌,微乳头型尿路上皮癌,尿路上皮癌伴腺癌分化,混合性尿路上皮癌和小细胞癌,淋巴上皮样癌,肉瘤样尿路上皮癌,肉瘤样尿路上皮癌,浆细胞样尿路上皮癌,尿路上皮癌伴透明细胞质,伴有脂质样细胞质的尿路上皮癌（lipid-rich),含有破骨巨细胞的未分化癌,巨细胞癌/未分化癌,浸润性尿路上皮癌的主要鉴别诊断,普通尿路上皮癌：假癌性增生，副节瘤，PECOMA，前列腺腺癌肉瘤样癌：炎性肌纤维细胞瘤原发腺癌：转移性和继发性腺癌,浸润性尿路上皮癌的主要鉴别诊断,普通尿路上皮癌：假癌性增生，副节瘤，PECOMA，前列腺腺癌肉瘤样癌：炎性肌纤维细胞瘤原发腺癌：转移性腺癌,假癌性上皮增生,HumPathol.2000;31:678-683.,20个病人：17例有放疗的病史，2例化疗病史，1例不清楚年龄:40-85岁（平均69）所有病人血尿间隔：平均27个月（0-80个月）随访：17个病人，0.25-37个月（平均9个月），没有发生浸润性癌,副节瘤,PECOMA,前列腺腺癌累及膀胱的鉴别诊断,前列腺腺癌累及膀胱（腺体分化）,前列腺腺癌累及膀胱（腺体分化）,PSA,多形性前列腺腺癌累及膀胱,前列腺腺癌伴鳞化累及膀胱,尿路上皮癌,前列腺腺癌,免疫组化鉴别膀胱癌和前列腺癌,病例,男性，35岁血尿2个月影像检查：膀胱3厘米肿块膀胱部分切除术,Mitoticfigure,Pan-CK,男性，35岁膀胱,外院诊断：肉瘤样癌当地医生建议膀胱切除病人来会诊:你是否同意外院的诊断？,其它免疫组化标志物,EMA：-Desmin:-34BE12:-p63:-SMA:局部+（20%细胞）ALK：-,SMA,SMA,