科室迎接等级医院评审工作准备

部门评估的准备工作，即相关条件。准备，三。细则、内容和评价结果的解释应以“五项评价”(A-E代表完成程度)为基础。a-I应完全达到b-高于一般水平，c-低于一般水平，d-低于一般水平，e-I不适用(指卫生行政部门根据医院职能任务未批准或同意不设置的项目)。一、评估工作相关情况介绍及评分说明。标准条款的性质和结果：1。相关评审工作介绍。评审结果判定原则的判定原则是，要达到“良好”文件，首先要满足“合格”文件的要求，要达到“优秀”文件，首先要满足“良好”文件的要求。(1)介绍评审工作和现场评审的主要方法“跟踪检查”(1)运用“以病人为中心”的服务理念，真实感受“病人”的诊疗服务体验，了解和评价医院的整体服务质量。(2)通过跟踪患者在医院医疗系统中的体验和感受，评估医院服务的整体连续性。(3)评估为接受诊断和治疗的患者提供的服务质量和环境设施，关注患者的安全、保护其权利和隐私以及控制医院感染。(4)评价医院对医院评审标准和要点的遵守情况(即评价医院对规章制度、程序、诊疗常规和操作程序的执行情况)。一、回顾工作相关情况介绍，以病案首页信息数据，用于提取医院完成第七章第1节、第2节、第4节和第6节部分或全部结果的索引。质量信息，1。评审工作介绍，通过评审的要求，第1章至第6章通过评审的要求，1。第7章第1节中的评审工作介绍、通过评审的要求、通过评审的要求。评审工作介绍，通过评审的要求，满足要求的每个标准条款要素的时限，1。信息提供时限第四章评审工作介绍：各章节规定“部门负责人和合格的质量控制人员应组成一个团队，以质量安全管理体系、岗位职责和质量安全指标为核心，实施全面质量管理和改进体系，按规定进行质量控制，按规定开展活动，并有记录。质量管理体系实施措施确保安全中列出了质量监控指标。首次参加三级医院评审的，在评审前六个月(半年)。参加三级医院评审的人员应在评审前12个月(一年)。认证通过的要求，1。关于评审工作的相关信息介绍，信息提供时限第七章：医院运行、医疗质量和安全监测指标首次参与三级医院评审时，评审前24个月(2年)的数据。审查前36个月(3年)的数据适用于参与三级医院审查的人员。通过审查的要求，1。介绍评审工作的相关信息，(1)思想准备，(2)文件记录，(3)掌握和了解，(4)对评审工作的了解。准备工作，2。准备工作，(1)思想准备，(1)持续改进的理念，(2)长期机制的建立，(2)准备工作，(2)文件资料，(1)相关的规范过程，(2)相关的工作记录，(3)运行病历的符合性、标准化和清晰识别，(2)准备工作，(3)相关的制度、规范和程序应被知晓和执行。1.知晓率至少应为80%。2.核心系统应是重点。3.应解释详细规则。(1)部门管理，(2)医疗质量，(3)手术管理，(4)部门服务，(5)病人安全，(1)部门管理。1.分类管理，责任明确。住院诊断和治疗相关人员知道相应的紧急更换程序和计划。(2)医疗质量1。部门质量管理机构设有部门质量安全管理小组，部门主管为第一责任人。有部门质量安全管理工作计划并实施。有部门质量和安全工作制度并实施。负责本部门质量安全指标数据的收集和分析。部门质量管理人员，通过质量管理培训，具备相关质量管理技能。(3)本细则的解释，(2)科室质量安全指标住院主要疾病总数、死亡人数、两周及一个月内再入院人数等。患者安全指标；单项疾病质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监控指标。定期分析质量安全指标的变化趋势，衡量本科科室的医疗服务能力和质量水平。3。标准化诊疗有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医院和科室有培训，医务人员掌握并遵守本岗位的相关制度、规范和指南。各种医疗质量管理体系的实施都以核心体系为重点。对于新制定和更新的临床诊断和治疗指南/规范，应培训相关人员。新的指南/规范应首先经过培训，然后实施。4。疾病评估有病人疾病评估的管理制度、操作规范和程序，至少包括：病人疾病评估的重点范围、评估人员和资格、评估标准和内容、时限要求、记录文件格式等。进行评估的医务人员具有法定资格。对医务人员进行相关培训，以评估患者的状况。5.检查严格遵循临床检查、影像检查、电生理、病理等检查项目的适应症。侵入性检查前，向患者充分解释，征得患者同意并签字认可。根据检查和诊断结果，及时变更和调整诊疗方案。对重要检查、诊断阳性和阴性结果的分析和评价意见应记录在病程记录中。6。诊断和治疗计划/方案制定每个住院患者都有一个适当的具体可行的诊断和治疗计划/方案，包括检查、治疗和护理计划等。诊断和治疗计划/方案应分析和判断检查结果。及时向患者解释诊疗计划和出院指导。根据程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。上述诊断和治疗活动应由具有高级职称的医生进行评估、批准和签字，并反映在病历中。7。多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗体系和程序，并实施。8.抗菌药物的规范使用和管理抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用指南。应实施三级管理。临床医生必须经过培训并通过考试，才能获得三级管理的处方权。应当对抗菌药物的临床应用进行定期监测和评价，并根据细菌耐药性信息调整抗菌药物的使用。9。规范肠外营养的使用根据处方(医嘱)，药剂科集中配制肠外营养注射液，符合注射制剂GMP标准的要求。不具备药剂科集中配制条件的，必须由药剂科培训并考核合格的注册护理人员进行配制。10。规范激素药物和血液制剂的使用。激素药物和血液制剂的使用有指南或规范，便于查询。有评估药物使用的记录。应根据规范和程序使用激素药物和血液制剂。11.标准建立和完善出院后住院患者的随访和指导流程，并实施。为相应的社区医生提供治疗建议。有针对特定患者的定期随访系统(根据临床/科研需要)。随访形式包括书面随访、回忆、家访等。并保留记录。13岁。环节质量控制有单病种过程质量、临床诊疗活动管理等质量控制指标。14.缩短平均住院时间对各临床科室出院病人的平均住院时间有明确要求。有缩短平均停留时间的具体措施。(1)有措施解决影响缩短平均住院时间的每个瓶颈的等待时间(如病人预约检查、住院会诊、检查结果、术前等)。)。有措施改善医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源。运用“临床路径”控制患者平均住院日。重点患者管理对于住院30天以上患者的管理和评估有明确的管理规定。各临床科室将由科室主任和管理团队对住院30天以上的患者进行大查房，并做好评估和分析记录。(3)手术管理，(3)细则解释，(1)医院有操作医师资格分级授权管理制度和程序的授权管理。(1)手术分类授权管理系统，具体实施到每一位外科医生。(2)外科医生的操作权限应与其资质和能力相符，并应执行该制度。医院有评估和重新授权手术医生能力的制度和程序，并予以实施。外科医生的知晓率为100%。2。病情评估有患者病情评估系统，术前完成病史、体检、影像学和实验室资料的综合评估。有一个术前讨论系统。根据手术分类和患者的病情，确定讨论的参与者和内容，包括：(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、手术方法、手术风险及优缺点。(5)明确是否需要分阶段完成操作。术前讨论有明确的时间限制，并记录在病历中。培训相关岗位人员。3.手术计划：为每位手术患者制定手术治疗计划或计划。手术治疗计划记录在病历中，包括术前诊断、手术名称、可能出现的问题和对策等。根据手术治疗计划或计划，在手术前做好各种准备。手术病人的术前准备有相关的管理制度。只有在完成各种术前检查、疾病状况和风险评估并执行知情同意程序后，才能签发医生的手术指令。4.知情同意有实施患者知情同意管理的系统和程序。(1)术前谈话应由外科医生或其他合格人员进行，知情同意的结果应记录在病历中。(2)手术前，应充分告知患者或其近亲属手术指征、手术风险、优缺点、高值耗材的使用和选择、可能出现的并发症及其他可用的诊断和治疗方法，并签署知情同意书。(3)病理诊断应作为确定肿瘤手术方法的依据。术中如需根据冰冻病理诊断结果调整手术方法，应在手术前向患者、近亲属或委托人充分说明，并征得受影响方的同意，签署知情同意书。(4)手术前，应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液和血液制品的必要性、使用的风险、优缺点及其他替代方法。执行inf有明确的时间限制有医务部、护理部、医院感染管理部、临床药学部等部门的监督职责。监督的范围、程序和评价有明确的要求。手术后病程的手术主刀医师(特殊情况下，由一名助手书写并由主刀医师签字)应在手术后24小时内完成手术记录。参与手术的医生在手术后立即完成了第一个病程记录。相关人员了解上述规定。术后病理学对于术后标本的病理检查有明确的系统和程序。手术室有具体措施保证制度和程序的实施。相关人员了解上述系统和程序。术后病人管理有术后病人管理系统和流程。(1)手术后医生的建议必须由外科医生或操作员授权的医生发出。(2)将每位患者术后生命体征的监测结果记录在病历中。(3)术后适当时机，根据术后患者病情的再评估结果，制定术后康复或再手术或放化疗等计划。(四)特殊治疗、抗菌药物和麻醉性镇痛药按照国家有关规定执行。相关人员了解上述制度和程序。11岁。术后并发症相关人员熟悉术后常见并发症。术后并发症的预防措施到位。对于大规模和高风险的外科手术患者，如骨关节和脊柱，有风险评估，并且有预防“深静脉栓塞”和“肺栓塞”的常规。相关人员了解上述常规和措施。12.手术质量评价把手术并发症的预防措施和控制指标作为科室质量安全管理和评价的关键内容。向相关人员提供质量和安全管理培训和教育。有明确的外科质量和安全指标，建立手术质量管理数据库。医院中关键手术的总数、死亡人数和手术后计划外再手术的数量。术后并发症的数量。术后感染的数量(根据“手术风险评估表”的要求分类)。围手术期预防性抗生素的使用。单病种过程(核心)疾病质量管理。定期分析本科室运行质量和安全指标的变化趋势，衡量本科室运行处理能力和质量水平。13.计划外再手术有“计划外再手术”相关的管理制度和流程。将控制“非计划再次手术”作为评价外科质量的重要指标。“非计划性再手术”指标是外科医生资格评估和再授权的重要依据。临床外科医生和护理人员的培训。(3)部门服务，3)细则解释，1。入院、出院、转院、转院实行观察、入院、出院、转院、转院制度，并有相应的服务程序。有一个跨部门协调机制，并由一名专门人员负责。可为患者入院、出院、转院或转院提供指导和各种便捷措施。有科室无空床或医疗设施限制的治疗制度和流程，并告知患者原因和治疗方案。转诊或转院过程明确，实施患者评估，执行知情同意，做好相关准备，选择合适的时间。治疗医师应当告知患者或者近亲属转诊和转院的原因以及不适当转诊和转院可能产生的后果，并取得患者或者近亲属的知情同意。有一个移交和实施疾病和医疗记录等数据的系统，以确保诊断和治疗的连续性。相关医务人员熟悉并遵守上述制度和程序。2。参保病人服务为病人提供基础执行书面知情同意程序，以实施手术、麻醉、高风险诊断和治疗操作、特殊诊断和治疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药物、消耗品等。保护病人的隐私有相关的制度和具体措施来保护病人的隐私。有尊重民族习俗和宗教信仰的相关制度和具体措施。医务人员熟悉相关制度，了解不同国籍、种族、民族和宗教的病人的不同习惯。医务人员自觉维护患者的隐私，未经患者同意，不得向他人透露患者的情况，法律另有规定的除外。它有一个私人和良好的诊断和治疗环境。多病人病房的床与床之间有间隔设施。当患者接受暴露体检时，提供隐私保护措施。无烟医院有实施抗菌药物临床应用指导原则和无烟医疗机构标准（试行）的计划和具体措施。有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有一个醒目的禁止吸烟的标志。对有吸烟史的住院患者应进