专题座DLBCL诊疗规范qiansx.ppt

淋巴瘤规范诊疗,1,全国淋巴瘤流行病学调查结果,1、2008年5月2011年1月2、全国共86家医3、收集淋巴瘤病理资料34173例,2,NHL-B亚型分类数量比例图,3,标本部位统计,4,综合医院淋巴瘤检出科室统计,5,如何认识规范化诊断与治疗？,为什么要规范化？循证医学的要求现实医疗环境的要求一线治疗的要求指南的特点？发展性阶段性地域性,6,如何学习规范化诊断与治疗？,规范化诊断是基础病理诊断临床分期预后因子危险因素分层治疗是途经如何分层？如何选择？一线与二线全身与局部,7,病理诊断要点,初次诊断推荐切除或部分切取活检有足够的组织满足病理诊断的需要初次诊断不宜单纯依靠细针穿刺(FNA)，可用于确定是否复发鉴别转移癌提供新鲜组织行流式细胞学和FISH检测推荐进行多点粗针活检,NCCNPracticeGuidelinesinOncology.v.2.2006.,8,规范化诊断的依据,WHO分类及特点每一类型为独立疾病发病机制，临床特征，发病形式不同具有不同的肿瘤细胞起源病理诊断要点免疫表型/流式细胞术/分子及细胞遗传学检查FISH/PCR/Lymphochip,合理的取材高质量的切片有经验具有批评眼光的病理学家充满合作愿望不轻信的临床医师,-Lenner,9,HighGradeB-CellNHL,全面的、整合的血液病理检测服务,M形态,C遗传,M分子,金域检验全面整合检测信息GPS综合诊断报告结合临床专家意见,最终诊断,开始治疗,血液科医生,标本收集,病理咨询,GPS报告,I免疫,GPS,GeneticPathologySolution,遗传病理学解决方案G=Genetic(Cytogenetic/Molecular)P=Pathology(Morphology/Immunophenotype)S=Solution(PersonalizedDiagnostics),血液淋巴造血肿瘤个性化诊断服务流程,恶性淋巴瘤是异质性的,ILSG:总体生存率诊断组,对数秩检验p95%,CD10+,Bcl-6+，Bcl-2-Myc易位中大细胞混合，核增殖指数高WHO.V3中“不典型Burkitt/Burkitt样淋巴瘤”不应轻易做出这种诊断，多归为DLBCL,WHO2008.V4,19,介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤,指纵隔大B和结节硬化型HL二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遗传学特征B细胞表面抗原丢失细胞因子JAK-STAT通路活化表达CD30和TRAF1NFB活化Tyrosin通路异常活化这类交界性淋巴瘤也称为“灰区淋巴瘤”,WHO2008.V4,20,PrimarymediastinallargeB-celllymphoma,患者，女，21岁，患者因“咳嗽3周，发现颈部包块1周”于4-30入院。既往体健。入院体检：生命体征平稳，神清，精神可，全身皮肤无瘀点瘀斑，颈部肿胀，左颈部可及一33cm大小的包块，固定，局部无疼痛，余无殊。辅助检查：血常规：白细胞6.7*109/L，中性粒细胞65.5%，血红蛋白135g/L，血小板387*109/L，生化：乳酸脱氢酶：788单位/L，甲状腺功能：正常。,病例1,颈部B超：1.甲状腺后方肿块（纵膈来源，气管被包绕受压）2.双侧颈部多发不均质团块（颈部肌层结构破坏）3.心包积液。浅表淋巴结B超：左侧大者约2.0*1.8*1.5cm，右侧大者约2.6*1.3*0.8cm，双侧腋下、腹股沟区未见明显肿大淋巴结。上腹部B超：肝脾正常。骨穿以及骨髓活检未见异常。,入院完善检查,纵隔CT,患者于5-4行右侧颈部淋巴结活检,病理,病理：符合弥漫大B细胞淋巴瘤（激活细胞型）。免疫组化结果:CK-MPO-Syn-PLAP-CD20+CD79+CD3-CD45Ro-CD30-ALK-TdT-CD5-CD10-Bcl-6-Mum-1部分+Ki-67:80-90%+；,PrimarymediastinallargeB-celllymphoma,患者于5-13日RCHOP化疗，具体为美罗华0.6d0+表柔比星80mgd1+地塞米松10mgd1-d5+异环磷酰胺2.0gd1-3长春地辛4mgd1，化疗后肿块及淋巴结缩小不明显，仍有压迫症状。患者于6-6日行万珂+RCHOP化疗。近日复查淋巴结较前变化不大。,IntravascularlargeB-celllymphoma,CD20,DiffuselargeB-celllymphoma,PrimarylargeB-celllymphomaofbone4-5%ofallextranodalB-celllymphomasOccursinallagesandgenerallyoccursinlongbonesbutmayseeninpelvisandspinePresentsaspain,masseffectsorfracturesCD19+,CD20+withcommonlyBCL-6andCD10BCL-2isgenerallynotrearrangedUsuallywithfavorableprognosis,患者，女，46岁，因“左胫骨下段酸痛3月，加重1月”于09年12月31日收入院。神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛。左胫骨下段内侧可见皮肤红肿，压痛，皮温稍高，未见浅静脉扩张，左踝关节活动可，未见感觉障碍。辅助检查：生化：a-羟丁酸脱氢酶351U/L,乳酸脱氢酶498U/L；血常规：白细胞5.7*109/L,血红蛋白105g/L,血小板134*109/L；血2-微球蛋白2635g/L；,病例2,入院完善检查：,浅表淋巴结B超：双侧腋下均可见数枚低回声结节，较大者位于右侧，约1.7*0.8cm，双侧腹股沟区均可见数枚低回声结节分布，较大者位于右侧，约1.4*0.7cm，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。上腹部B超：脾脏厚4、7cm骨穿及骨髓活检未见异常。左侧踝关节CT：提示左侧胫骨及腓骨下段，距骨及骰骨多发骨质吸收破坏伴周围软组织肿胀。（后查右侧发现同样有病变）,右侧踝关节磁共振,于1月5日行左踝肿块活检,病理：“左胫骨下端、踝部胫后骨及软组织”：弥漫性大B细胞淋巴瘤（活化细胞型）免疫组化结果:CD20+CD79+CD3-CD45Ro-CyclinD1-CD5-CD15-CD68组织细胞+MPO-Ki67:90-100%+，Bcl-6部分+CD10少许+Mum-1+Bcl-2+,患者第一次予以RCHOP方案，在静滴美罗华时出现过敏性休克，遂停用。随后予以4次ECOPH方案，效果不佳，肿块无明显改变末次予以Hyper-CVAD，化疗后出现严重感染，肿块缩小不明显。,DiffuselargeB-celllymphoma,DiffuselargeB-celllymphomaoftheCNSOccursprimarilyinCNSwithintercerebralandintraocularareasDiagnosiscanbecomplicatedbysteroiduseTumorcellsgrowincuffsaroundvesselsinanangiocentricpatternB-cellphenotypewithfrequencyofMUM-1Prognosisispoor,DiffuselargeB-celllymphoma,PrimarycutaneouslargeB-celllymphoma,legtypeAggressivecutaneouslargeB-celllymphomausuallyoccursintheleg(72%)-Occursatadvancedage(76years)-StrongBCL-2positive(noBCL-2rearrangement);MUM-1positiveandFOXP1positive,DiffuselargeB-celllymphoma,DiffuselargeB-celllymphomaspecifiedbyhistologyorphenotype/genotype:T-cell,histiocyte-richB-celllymphomaALK+largeB-celllymphomaDenovoCD5+largeB-celllymphoma,DiffuselargeB-celllymphoma,T-cell,histiocyte-richB-celllymphomaWithabundantT-cellandhistiocytic-hostinflammatoryreaction,60岁,体力状态评分,2,LDH,正常,结外受累部位,2,分期,III-IV,危险度分组,存在的危险因素的数目,5年DFS(%),5年OS(%),低,0-1,70,73,低/中,2,50,51,高/中,3,49,43,高,4-5,40,26,TheInternationalNon-HodgkinsLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;329:987-994.,因素,不良指标,体力状态评分,2,LDH,正常,分期,III-IV,危险度分组,存在的危险因素的数目,5年OS年龄60(%),5年OS年龄60(%),低,0,56,83,低/中,1,44,69,高/中,2,37,46,高,3,21,32,经年龄校正的,44,预后欠佳,IPI=1或伴大包块,13%,DLBCL患者的分层治疗,年轻(60岁,60岁,R-CHOP或姑息,80岁伴并发疾病,DLBCL一线治疗路径,46,R-化疗,65岁,CR/PR,SD/PD,65岁,试验性治疗,姑息治疗,不适合,难治和首次复发者治疗路径,47,ESMO指南,治疗应根据年龄、aaIPI和剂量强化方案的可行性来制定治疗方案,48,年轻低危和低中危患者：对于CD20阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤患者:目前的标准治疗方案为6-8疗程周期为21天的CHOP化疗方案（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松）联合6-8疗程美罗华。,弥漫大B细胞淋巴瘤：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南,49,年轻高危和中高危患者：目前尚无足够有效的标准治疗方案。因此,尤其应对此类患者人群进行相关临床试验。目前最常用的方案为6-8疗程周期为21天的CHOP化疗联合8疗程美罗华治疗。,弥漫大B细胞淋巴瘤：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南,50,弥漫大B细胞淋巴瘤：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南,60-80岁的患者：目前的标准治疗方案为8疗程CHOP方案化疗联合8疗程（21天为1疗程，每个疗程用药1次）的美罗华治疗。如果R-CHOP疗程为14天，那么6疗程的CHOP联合8疗程的美罗华就足够了。,51,对于80岁以上的患者：R-CHOP常用于行为状态良好的患者。少量研究显示美罗华联合小剂量化疗可在部分老年患者中诱导疾病缓解和延长生存期。,弥漫大B细胞淋巴瘤：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南,52,Lowrisk:4-6cyclesCHOP+6xRituximabIntermediate:6cyclesCHOP14-21+8xRituxmabHigh:8cyclesCHOP14-21+8xRituxmab,ESMO推荐治疗方案,53,RCHOP一线治疗DLBCL证据,GELA,Mint，ECOG/CALGB,HOVON,RICOVER60R-CHOP-21是具有1类证据的推荐方案R-CHOP-14是3类证据的推荐方案无不良预后因素I期患者,可选择3周期RCHOP-21+放疗肿瘤直径大于5-10cm可放疗IPI预后指数更适合于低危和中高危患者,54,2010ASH会议报道：Gela试验,严重不良事件:42%vs15%红细胞输注51%vs7%血小板输注13%vs1%发生发热性中性粒细胞减少39%vs9%,结论:8x美罗华+CHOP非常有效,安全性,疗效,8x美罗华+ACVBPvs.8x美罗华+CHOP,完全缓解率:82.7%vs.80.3%p=0.563-年EFS:80.9%vs.66.7%p=0.0035HR0.5593-年PFS:86.8%vs.73.4%p=0.0015HR0.4823年OS:92.2%vs.83.8%p=0.0071HR0.439,研究LNH03-2B(aalPl1),55,2010ASH会议报道：Mint试验,6-年EFS:74.0%vs55.7%p0.00016-年PFS:79.9%vs63.8%p40岁的健康人群循环血单克隆B淋巴细胞4000/l5000/淋巴结70岁患者新增HDMP（大剂量甲泼尼龙）+利妥昔单抗新增ofatumumab单药新增苯达莫斯汀+/-利妥昔单抗,边缘带及粘膜相关淋巴瘤,三种亚型：MALTSMZLNMZL与慢性感染和自身免疫性疾病有关胃肠道多见，其次为眼、皮肤、肺、唾液腺和甲状腺8590%胃MALT淋巴瘤与HP幽门感染有关出现T(11;18)、BCL10+、NFB+提示抗HP无效,治疗MZL的关注点,胃MALT淋巴瘤手术治疗通常用于出血与穿孔非胃MALT淋巴瘤即使多结外受累也可分别切除或放疗若有多个淋巴结受累则按结MZL或FL治疗眼部和皮肤MALT可先给予抗生素治疗可选择观察诊断淋巴结MZL应先排除结外MZL(含乳腺,头颈和唾液腺)脾边缘区淋巴瘤应查丙肝与骨髓和血液有症状或进行性血细胞减少症患者首选切脾如果存在脾切除禁忌症则按照NCCN晚期FL指南处理3-6个月或根据临床指征随访1次,原发皮肤B细胞淋巴瘤,首先单独表现于皮肤原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型原发皮肤滤泡中心淋巴瘤原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤临床特点与治疗原发皮肤DLBCL腿型呈侵袭性；初始新增“临床试验”余二型生长缓慢可自发缓解罕见溃疡部分与Borrelia螺旋体相关,偶对抗生素治疗有效可局部用药或放疗及切除如不宜进行局部治疗或存在禁忌证可予以观察治疗期间不需要额外的影像学检查,诱导治疗方案65岁非高强度治疗RCHOPRCVPRB不适合化疗BorChlorambucile都需要巩固维持治疗,MCL,二线治疗方案+/