第二章-第7节-肺结核.ppt

第二章呼吸系统疾病病人的护理第七节肺结核,肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官结核病总数的80%以上痰菌(+)者称为传染性肺结核,一、定义,二、流行情况,19世纪被称为“白色瘟疫”肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核,20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”WHO报告全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染现有肺结核病人约2000万每年新发病例800万1000万每年死于结核病约300万,1997年：WHO推广全面督导短程化疗DOTS:DirectlyObservedTreatmentShort-course目标是阻止结核病的流行,我国流行趋势结核病第二大国，仅次于印度估计全国现有活动性肺结核病人450万，每年新发病例130万，相当于其他传染病的总和疫情特点感染率高肺结核患病率高死亡人数多地区患病率差异大,三、病因与发病机制,（一）致病菌结核分枝杆菌分4型，使人致病的主要是人型（二）结核分枝杆菌的生物学特性1抗酸性2.生长缓慢,3.抵抗力强（1）耐干燥、低温、酸、碱（2）杀菌方法直接焚毁:最简便常用70%酒精:接触2分钟内阳光:直射27小时紫外线灯:照射30分钟煮沸:5分钟,4致病性-不产生毒素及侵袭性酶，致病性与菌体成分有关-菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等其中菌体蛋白质（结合蛋白）是结核菌素的主要成分，是变态反应的变应原5具有耐药性分为：原发耐药和继发耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药,四、结核病在人群中的传播,1.传播途径飞沫传播是最重要的传播途径病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴15m微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染,2.传染源排菌的肺结核病人直接涂片阳性大量排菌仅培养阳性微量排菌,3.易感人群机体自然抵抗力降低年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物获得特异性免疫力情况自然或人工感染（接种卡介苗）,五、人体的反应性,（一）免疫反应免疫力：保护作用是相对的非特异性免疫力（先天性）特异性免疫力（后天性）接种卡介苗或自然感染获得,（二）变态反应结核菌侵入机体后48周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的过敏反应，属于第IV型变态反应此时结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应,六、发生、发展和基本病理变化,取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低终生不发病90%原发性肺结核5%继发性肺结核5%,（一）原发感染与继发感染1.原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征,2.继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌多数：内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致少数：外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病,（二）发展肺结核自然病程示意图,（三）基本病理改变渗出性病变增生性病变干酪样坏死,3种病变可同时存在，常以1种为主,七、临床表现,（一）症状1.呼吸系统症状咳嗽、咳痰：以轻度刺激性干咳为主咯血：少数严重者可大量咯血胸痛：炎症波及壁层胸膜呼吸困难：重症及结核性胸膜炎大量胸腔积液2.全身症状午后低热盗汗、乏力、纳差、体重下降、月经失调等,（二）体征阴性或湿啰音肺实变体征：语颤增强、扣浊胸腔积液体征气管、纵隔移向健侧患侧呼吸运动减弱，语颤消失积液区叩诊呈浊音或实音听诊：呼吸音减弱或消失,（三）并发症自发性气胸支气管扩张症慢性肺源性心脏病淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核,八、实验室及其他检查,（一）痰结核菌检查确定诊断、传染性及治疗的主要指标标本采集：按医嘱多次采集检查方法1.痰涂片检查2.结核菌培养,（二）影像学检查胸部X线检查胸部CT,（三）结核菌素（PPD）试验皮内注射0.1ml（5IU）结果判定时间：4872（一般为72）小时测量皮肤硬结平均直径并判定结果,1.皮下注射PPD,2.4872小时后判断结果,3.测量并计算硬结均径,硬结平均直径4mm59mm1019mm20mm或20mm伴水泡、坏死等,结果判定阴性（-）弱阳性（+）阳性（+）强阳性（+）,结核菌素试验结果判定,结素试验意义阳性仅表示曾有结核感染，不一定患病强阳性常提示有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大阴性真、假阴性,九、诊断要点,诊断依据症状和体征、肺结核接触史结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检查多可做出诊断胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法,肺结核的诊断程序可疑症状病人筛选明确病变性质明确活动性及是否排菌无活动性肺结核胸片表现为钙化、硬结或纤维化痰检查不排菌，无任何症状肺结核分类标准和诊断要点,中国结核病的分类（1999年标准）,分类包括原发型肺结核原发综合征和胸内淋巴结核血行播散型肺结核急性及亚急性、慢性继发型肺结核浸润、空洞、干酪性肺炎等结核性胸膜炎干性、渗出性及结核性脓胸其它肺外结核按部位及脏器命名（如肾结核）,成人最常见类型,急性血行播散型（粟粒型）,十、治疗要点,化学治疗对结核病的控制起着决定性作用（一）化学治疗尤其directlyobservedtreatmentshort-course（DOTS）是控制TB主要手段,1.化疗原则早期、联合、适量、规则和全程2.常用药及其副作用异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)复合剂型：卫非特(HRZ),（一）化学治疗,异烟肼(H)：杀菌药肝脏毒性、神经毒性利福平(R)：杀菌药肝损害吡嗪酰胺(Z)：杀菌药肝损害、痛风者禁用链霉素(S)：杀菌药耳毒性发生率高乙胺丁醇(E)：抑菌药视神经炎,常用药及其副作用,3.化疗方案标准化疗方案两阶段：强化（2月/3月）和巩固（4月/5月）每日或间歇用药（1）初治涂阳2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3（2）初治涂阴2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3,（二）对症治疗,1.结核毒性症状2.咯血及咯血窒息的预防和急救3.结核性胸膜炎抽胸水,十一、预防与控制,（一）控制传染源全程督导化疗，尤其是DOTS（二）切断传播途径保持空气新鲜，可有效降低结核病传播呼吸道隔离餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒衣物等污染物可用曝晒等方法进行杀菌处理,（三）保护易感人群卡介苗（BCG）接种显著降低儿童发病及其严重度对象：未感染的新生儿，接种后仍需与结核患者隔离化学药物预防,十二、常用护理诊断及护理,1.知识缺乏：缺乏结核治疗的相关知识2.营养失调：低于机体需要量3.潜在并发症：大咯血、窒息,知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识,（1）指导病人合理用药（2）正确留取痰标本初诊病人应