风心病

教学查房,你,病史介绍,患者予2017-11-20 14：39 因“风心病40余年，上腹痛及喘气2天，”门诊以“风心病”收入病房住院，既往史：风心病40年，多次住院治疗，后来发现心房附壁血栓，一直予以华法林治疗，有上消化道出血史。 PE：T36.5，P55次分，R20次分，BP180100mmHg 体格检查：神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音粗清，双下肺闻及湿性罗音，心律不齐，可闻及早搏，双下肢浮肿. 家庭经济：居民医保 有二儿一女，大部分时间都是护工照顾 心理状况：接受期，能配合治疗,11-20 14:45 入住我科，T36.5, P55次分，R20次分，BP180100mmHg,患者双下肢浮肿，诉上腹痛，乏力及喘气，活动后心慌，给予硝酸甘油组以5ml/h泵入，20：00 BP13065mmHg。 15：35 诉腹痛加重，遵医嘱给予哌替啶50mg肌注，症状有所减轻。10-04 咳嗽、咳痰较前好转及腰部疼痛减轻。11-22 8：00 T36.5,P62次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，双下肢浮肿，诉腹胀，腹痛，恶心，通知医生，给予兰索拉唑组静脉点滴，效果不佳， 19：30遵医嘱给予曲马多100mg肌注，症状减轻。11-25 14：05 T36.6,P68次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，双下肢轻度浮肿，诉进食后腹痛伴腹胀，21：40 给予浓钠组（2.0g）以10ml/h静脉泵入，无反应。11-26 01：42诉无腹痛及腹胀。 08：00 T36.6,P68次/分，R20次/分，BP120/70mmHg 神志清楚，瞳孔左=右=3mm 诉阵发性谵语，轻躁动，轻度腹胀伴恶心，继续给予兰索拉唑组，睡眠一般，静脉点滴，骶尾部可见一处皮肤破溃，给予水胶体防护。,病史介绍,11-26 11：10 给予浓钠组（4.0g）以5ml/h静脉泵入，13：45 给予白蛋白50ml静脉点滴。11-27 08：05 双下肢轻度浮肿，仍诉阵发性谵语，躁动，轻度腹胀。11-29 12：45 给予白蛋白50ml静脉点滴，诉阵发性谵语，躁动，轻度腹胀较前有所好转，24小时小便总量1300ml。11-30 T36.6,P70次/分，R20次/分，BP110/70mmHg 诉轻度腹胀，无谵语及腹痛。,12-03 08:00 T36.6,P70次/分，R20次/分，BP100/60mmHg 诉轻度腹胀，双下肢无浮肿。12-06 T36.6,P70次/分，R19次/分，BP110/60mmHg 诉不适。12-11 09：00 遵医嘱办理出院。,病史介绍,皮肤黏膜：2017-11-20 皮肤完整，无压红皮肤黏膜：2017-11-26 患者部可见1*2cm皮肤压红破溃，属于压疮二期，给予压红部位贴透明贴及翻身枕定时翻身。压疮评估12分，提示轻度危险，自理能力评估评分 50分。 2017-12-01 压疮评估18分，已愈合，自理能力评估评分 75分,皮肤：,诊,断,summer,Summer a lot of things began to trivial for example, I hide in behind the morning in a hurry to eat text, breathed life back to the story, then through these years of ladder to update a day in and day out of,一、 风湿性心脏病,二、二尖瓣狭窄伴关闭不全,三、三尖瓣关闭不全,四、肺动脉高中度,诊,断,summer,Summer a lot of things began to trivial for example, I hide in behind the morning in a hurry to eat text, breathed life back to the story, then through these years of ladder to update a day in and day out of,五、心房血栓,六、肠系膜动脉栓塞和血栓形成,七、慢性胃炎,八、肺部感染,诊,断,summer,Summer a lot of things began to trivial for example, I hide in behind the morning in a hurry to eat text, breathed life back to the story, then through these years of ladder to update a day in and day out of,九、心功能不全,十、心律失常（房颤）,十一、肝硬化腹水,十二、肝功能异常,用药与治疗：入院后，告病危，执行一级护理，低盐低脂饮食。12-07 停病危，告病重。予以抗炎，护胃，护肝，抑酸，利尿，抗凝，静脉营养支持对症处理。具体药物（泮托拉唑，头孢他啶，小牛血，兰索拉唑，硝酸甘油，低钙，参麦，氨基酸，脂肪乳，白蛋白，还原型谷胱甘钛，甘露醇，速尿等）口服药物（双氢，安体，厄贝沙坦分散片等）,腹部CT示：肝硬化，脾大，腹水，胆囊壁水肿，肠系膜水肿，右侧腹股沟疝，双侧胸腔积液（少量）,2017-11-30胸部及腹部CT示：肝硬化，胆囊壁水肿，肠系膜水肿，腰椎退行性病变，心房增大，食管下段管壁增厚,辅助检查：,11-2924小时小便量1300ml,11-3024小时小便量1200ml,12-0124小时小便量3400ml,12-0224小时小便量1900ml,D,C,B,A,小便：,12-0624小时小便量1200ml,12-0524小时小便量2700ml,12-0424小时小便量2600ml,12-0324小时小便量1300ml,A,B,C,D,小便：,检验：,11-20 中性粒细胞计数：88.0:（10*9）高淋巴细胞计数 :0.20(10*9) 偏低,淋巴细胞百分比：2.0(%）偏低红细胞压积：0.34 偏低谷丙转氨酶：58(u/L) 偏高乳酸脱氢酶：384.4(IU/L) 偏高,11-25 肌酐：256.1(umol/l) 偏高钠：114 mmoll 偏低凝血酶原时间：15.00(s) 偏高,11-26钾：3.37 （mmol/l）偏低钠：116 （mmol/l）偏低,11-27钾：3.16 （mmol/l）偏低钠：124 （mmol/l）偏低谷草转氨酶79（5-40）(u/L),11-30凝血酶原时间：13.60(s) 偏高,检验：,11-30 中性粒细胞计数：75.5（10*9）高淋巴细胞计数 :8.3(10*9) 偏低,淋巴细胞百分比：2.0(%）偏低红细胞压积：31.20 偏低谷草转氨酶：58(u/L) 偏高,11-30钠：130 mmoll 偏低凝血酶原时间：43.70(s) 偏高,12-05凝血酶原时间：14.60(s) 偏高谷草转氨酶：151(u/L) 偏高,12-05谷丙转氨酶：67(u/L) 偏高,12-10凝血酶原时间：13.50(s) 偏高,特殊说明：,血氨是人体内正常的代谢产物，血氨对于肝性脑病倒有重要的意义，血氨的正常值是18-72umoll。当肝功能衰竭时，就会的升高引起血氨的升高，肝性脑病时血氨增高的主要原因是由于肝脏鸟氨酸循环障碍，临床上检测血氨的含量，可反应肝脏病变的情况，也可用协助诊断肝性昏迷,临床表现为神经系统的紊乱。,5,4,3,4知识缺乏缺乏疾病相关知识。,1有皮肤完整性受损及便秘的危险 与长期卧床，活动少有关。,5营养不良与不能进食有关。,6咳痰、咳痰 与肺部感染有关。,3活动无耐力与长期卧床，心输出量减少有关。,2生活自理能力下降或缺陷 与长期卧床有关。,2,1,6,护理诊断：,11,10,9,10,疼痛与长期腹胀，腹痛有关,7潜在并发症:水肿，腹痛，呼吸道感染， 压疮 坠积性肺炎， 急性肺水肿，心衰 ,栓塞，双下肢静脉血栓、出血，跌倒，坠床。,9,心理因素 焦虑-恐惧,8有便秘的危险 与长期卧床，活动量减少有关。,8,7,12,单击此处添加标题,1.介绍疾病相关知识。,2.合理饮食，保持情绪稳定，劳逸结合。,3.休息与活动。,4.避免诱因：情绪激动、饱食、用力排便。,5.用药指导：遵医嘱用药，不要随意停药或减药。定期复查肝肾功能。,护理措施：知识缺乏,疼痛1.积极控制感染，卧床休息。2.保持皮肤清洁干燥。3.遵医嘱用药，观察用药后不良反应。4.心理护理，告知患者放松心态，配合治疗,活动无耐力1，协助患者定时翻身，给氧。2给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食3保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠。4准确记录24小时尿量。,营养不良1鼓励病人进食低盐低脂的流质或半流质饮食。2观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜黏膜的色泽。3给予静脉补充营养，控制好液体量。,有皮肤完整性受损及便秘的危险1鼓励患者适当增加进食量，多进食蔬菜2.协助定时翻身及用翻身枕。3.指导患者按摩腹部，以刺激肠蠕动4.解除患者心理顾虑，指导床上排便5，保持床铺平整，清洁干燥。6，做到“六勤”，勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤更换，勤整理。,生活自理能力下降或缺陷1，为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观的情绪。2，将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3，及时按摩、翻身皮肤受压部位，保持皮肤完好。4，了解病人需求，做好心理护理,咳嗽，咳痰1.多更换体位，翻身、拍背。2.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。3.药物应用：如雾化吸入。4.经常开窗通风，保持空气清新,情绪改变-焦虑恐惧1.关心，体贴病人，指导患者保持乐观的态度。2.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。3.做好心理护理，使患者树立增强疾病的信心。4.了解病人需要，尽量满足病人需求。5，保持病房安静，整洁，干净，定期通风，减少探视。,有便秘的危险：1，指导患者多食新鲜的蔬菜及水果，粗纤维食物2，每