足跟痛的5种常见疾病解析

脚后跟疼的5种常见疾病分析针刀医学训练中心脚后跟疼是最常见的临床疾病和多病之一，本文根据2014年AAOS的Plantar and Medial Heel Pain：Diagnosis and Management原文，与其余文献结合，一起分析可能引起脚后跟疼的5种常见疾病。脚后跟的一侧或两侧有疼痛，不红肿，走路不方便，也称为脚后跟疼痛。是脚后跟的骨、关节、活囊、筋膜等病变引起的疾病。跖筋膜炎主要发生在站立或行走的工作人员，长期及慢性轻微受伤导致跖肌纤维断裂和修复的过程，跟骨下内侧筋膜筋膜筋膜筋膜筋膜筋膜筋膜筋膜筋膜炎及压痛。侧x线片显示跟骨可见。但是，有骨刺并不一定意味着有足筋膜炎。5个脚后跟疼的疼痛和定位图1如下。图1足跟痛的5个压痛点和位置：足跟垫萎缩足底筋膜炎巴克斯特神经卡压力综合征跟骨可压缩性骨折踝管综合征一个足底筋膜炎原因：足底筋膜开始于跟骨底部，与远端爪骨连接，分为5多脚，这些纤维与周围真皮、侧跖韧带、屈肌腱等紧密连接。特别是在第一个跖趾关节上，通过屈曲运动可以提高足底筋膜的张力和足底跟骨结构，但没有自身弹性，只能延长4%左右。也有很多人被称为足底筋膜退变。与足底筋膜炎的发展有关，包括跟腱或腓肠肌的紧张导致踝部屈曲角度减少。肥胖、超重和其他独立的危险因素包括年龄、不合适的鞋和鞋垫、过度的训练、从下面减少关节活动等。特别是高脚和平脚是引起足底筋膜炎的主要原因。临床症状：患者经常感到开始疼痛，即早晨或经过长时间休息后的第一阶段更加明显，经过几个阶段后疼痛减轻，但随着步行时间的增加或站立时间的增加，疼痛可能会加重。疼痛没有辐射，显示出尖锐的疼痛。身体检查：主要出现在跟骨结节周围，局部压痛明显，沿着筋膜接触压痛，足足筋膜紧张时(图2)，脚踝等伤情况更加明显。图2第一个脚趾的背部，足底筋膜的牵引会引起疼痛。手指如下：紧张的足底筋膜。照片来源：David dyck。clin j sporrtmed.2004诊断：重脚x片对于发现骨头刺和钙化是必要的，但是尸检结果表明，骨头通常更集中在脚趾短屈肌的开始，而不是足底筋膜疼痛。治疗：所有情况都需要以保守治疗为主，休息和功能治疗，自我伸展训练，脚后跟垫，水晶鞋，冰袋，NSAID，减肥。定制矫正鞋和鞋垫有助于减少第一跖趾关节的背屈，减少足底筋膜的最大张力。足底筋膜比跟腱伸展好8周。外科治疗：仅限于筋膜切开，而不是切除骨刺。在过去的几十年里，内窥镜恢复时间缩短，效率提高到76%。腓肠肌萎缩患者可使用腓肠肌松弛，81%的患者缓解疼痛。脚后跟垫萎缩原因：脚后跟垫是跟骨下脂肪丰富的组织。该病发生在50岁以上，水分、胶原蛋白、弹性丧失导致脚后跟垫萎缩。临床特点：疼痛大部分没有深痛和放射性，集中在跟骨结节的中央内负荷部位。容易误诊为足底筋膜炎，光脚走路或在坚硬的表面行走，少走会减少。跟骨结节足底侧容易发生压痛，与肿胀程度有关。疼痛通常与脚踝、脚趾活动和结节压迫无关。诊断：可以使用跟骨侧膜测量脚后跟垫的厚度(图3)，也不需要MRI，但可以说明脚后跟垫的膨胀和萎缩。图3跟骨侧面图像：AB为皮肤水平，CD为跟骨结节水平，EF为跟骨垫厚度，此图为Somchal Prichasuk。引用自JBJS.1994治疗：NSAIDs，定制校正鞋和校正领队是最好的。这种病大部分是由于机械原因造成的，因此减少挤压及重量是有效的。皮质类固醇局部注射以后更容易萎缩，要避免。手术方法也不推荐，没有处置或换成新鞋跟的有效方法。反而容易引起皮肤坏死等其他并发症。3鹰神经压缩综合征外侧足底神经的第一个分支是位于外侧肌肉和脚趾短屈肌下的唯一神经，是位于犬齿肌肉上的神经。地形肌，脚趾短屈肌，小指外伸肌，足底外侧皮肤，跟骨骨膜，足底韧带感觉。卡压容易发生的地方(图4): 1，通过外侧跟骨结节的拇指肌肉下2，神经。图4巴克斯特的神经容易受到卡压的两点：1、外伸肌(Abductor halluces)、脚趾短屈肌(Flexor digitorum brevis)、脚掌方形(Quadratus plantae)之间2、神经绕过内侧跟骨结节(Medial calcaneal tuberosity)时临床特点：疼痛主要位于跟骨4-5cm前或跟骨结节的远端，疼痛大部分是热疼痛，沿外脚掌放射。与足底筋膜炎共存。身体检查包括腓肠肌比目鱼是否萎缩，脚后面的力线等。脚后部缺乏胫骨后肌腱力量，因此外翻及马蹄足引起的内向会加重症状。治疗：早期包括休息、冰火、NSAIDs、足部后侧异常矫形、局部物理治疗。如果保守治疗无效，症状持续到3月，可以考虑手术减压。包含：释放复盖在神经表面的拇指肌肉的深度和浅筋膜。对于跟骨前是否进行重复消除，众说纷纭。但是开放手术中，89%的患者表现出高满意度。跟骨应力骨折4原因：全身最大的跖骨、跟骨压缩骨折(图5)并不罕见，其发生率仅在跖骨后面。运动员、军人、骨质疏松症的老人。经常是因为反复超载及骨吸收和骨形成不一致。图5跟骨压缩骨折：跟骨侧箭头临床特点：疼痛有多强烈，弥散沿跟骨内侧分布。加重活动和重担的时候，休息的时候也不一定能减轻。跟骨外侧有压痛，跟骨挤压实验呈阳性。诊断：跟骨侧根可在症状发生2-8周后显示跟骨小梁损伤。虽然这些照片在疾病初期大部分被认为是正常的。垂直于正常小梁的硬化骨线预示压缩骨折的愈合。MRI或骨扫描在疼痛持续，碎片没有证据的情况下帮助诊断。治疗：包括积极处理，短腿石膏固定4-8周。还包括VD补充和骨密度检查。固定后，可以恢复正常活动。预后良好，几乎不需要手术。严重的电位和力线不正常，不太可能愈合。五踝管综合征原因：后天性神经血管神经束在踝管内压迫而产生的症状。这种疾病比较不常见，容易受到过多的诊断和治疗。平足导致踝管综合症最脆弱的原因是后脚外侧板和前脚外侧电导致神经压迫。其余原因包括：骨折，踝管空间狭窄，腱鞘炎。全身炎症关节病，糖尿病，风湿等。临床特点及身体检查：患者主观感觉模糊，位置难以确定，但疼痛和麻木主要发生在踝部及脚跟后部，从脚掌发射更多。长期站和活动时激化。感觉迟钝影响睡眠。特别是卡压力在明显的情况下是肌肉力量减弱的原因，所以先表现脚趾外展肌肉，影响小脚趾外展肌肉。根据踝管发生的TINEL病和胫骨神经的分布，无法修复的衰退是最重要的症状。背部神经运动、胫骨神经伸展等剩下的刺激方法也容易诱发弊病。诊断：MRI在诊断踝关节解剖异常及占位符引起的胫骨神经压缩方面有重要作用。神经传导速度和肌电图检查有助于做出诊断。但是有假阴性。治疗：非手术方法包括NSAIDs和固定。扁平足患者应穿特殊定型鞋。局部注射皮质类固醇只有慎重，才会有肌腱断裂和注入血管的危险。还有建议仔细移除屈肌支架等非手术治疗效果不佳，明显占位置的患者进行手术，并彻底放松内侧足底神经的外展膈膜移除。图6上面的三幅图显示了踝神经节囊肿占位符(星形标记)、内侧足底神经(红色箭头)和外侧足底神经(蓝色箭头)预防疾病1、青少年跟骨骨骺炎症大部分是由跟骨创伤引起的，因此，在此期间患者跟骨骨骺不要在发育阶段跳动，特别是在跳高时，在症状的早期阶段要注意；2、老年足疼痛大部分是由劳动损伤、跖肌炎、跟骨结节滑膜囊炎、脂肪垫变性引起的。不能长期站立，长期行走，提高脚跟可以减轻脚跟的负荷。穿着定制的矫正鞋垫，可以将身体的中心向前移动，减少脚后跟压力，减肥治疗；3、因平足症引起的脚后跟疼，如果脚弓减少或消失，脚跟向前肿胀，长期走路时会出现疼痛，因此要使用特殊定制的矫正鞋，并与用脚弓支撑的矫正领队一起改善脚以上生物力学状态。4、风湿病性跟骨炎，为了调节风湿症，首先使用药物后，鞋垫；5、外伤性及骨痛由于石膏固定不正确，制作石膏时，脚底将湿石膏压入脚心，使石膏长时间固定，使其成为平底，防止足弓消失。尽量减少病床时间，尽快下地做步行运动。避免脂肪垫萎缩。注意事项第一，不要穿柔软的薄底鞋。第二，可以对鞋跟应用厚垫保护，使用中空鞋跟垫减少局部摩擦、损伤；第三，经常做足底踏板