卒中后认知障碍管理专家共识解读

卒中后认知障碍管理专家共识解 读,兰溪市中医院章连新2018年1月8日,主要内容,全球20年：疾病负担与死亡,全球人口老龄化，在年龄相关、性别相关、病因相关的死亡比率下降，疾病谱转向非传染性疾病，非洲仍在传统疾病谱保持一定比例非传染性疾病的死亡前三位：肿瘤增长率38%，8百万缺血性心脑血管病占1/4（20年前占1/5），12.9百万糖尿病 1.3百万（较20年前增长1倍）,Lozano R, et al. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):2095-128.,在中国，每年有250万人新发卒中卒中发生率是全世界最高的国家之一,年龄标准化的卒中发生率(/10万人),2013年全球范围内约640万人因卒中死亡(所有死亡人数中占11.8%)，卒中仍为潜在寿命损失的第三大原因预计至2030年，每年将有1200万人死于卒中，7000万人卒中后幸存卒中是中国人群的主要死因。据估算，中国每年卒中新发病例250万，超过160万人因卒中而死亡,Kim AS, et al. Stroke. 2015 Dec;46(12):3564-70.,患病率（2010）336.3/10万人,中国2010年年龄标准化的卒中发生率为400.4/10万人，全球位列第9,卒中与认知障碍的发生显著相关,一项调查研究，对1082例受试者（60岁）的社会人口统计学特征风险进行评估并评估AD8评分，309例受试者同意进一步认知评估，并评估血管危险因素与认知障碍的关系；结果显示，认知功能障碍与年龄（70岁）、卒中史等显著相关,Shaik MA, et al. J Am Med Dir Assoc. 2016 Apr 1;17(4):343-7.,卒中使认知功能障碍使痴呆发生的时间提前10年,一项意大利社区人群的研究，涉及7930位61岁以上（平均年龄72.6岁）的老年人，调查卒中对痴呆及非痴呆认知损害的影响,Ronchi DD,et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,卒中后认知障碍预示卒中死亡风险增高,为确定卒中院内康复患者的5年死亡率及其相关基线特征和功能状态，在4家欧洲康复中心532例连续卒中患者中进行了一项前瞻性队列研究。研究显示，卒中院内康复患者5年累计死亡风险为29.12%，认知功能障碍等是预测死亡率增高的独立因素,多变量分析中与死亡率显著相关的因素,De Wit L, et al. J Rehabil Med. 2012 Jun;44(7):547-52.,卒中后认知障碍影响卒中后生活质量,一项探讨54 岁以上患者的卒中后认知功能损害及其对患者生活质量的影响的研究显示，相比无认知障碍的患者，有认知障碍患者生活各个方面显著受到影响,罗红波, 等. 中国脑血管病杂志2009;6(10):528-531.,NHP ： 诺丁汉健康问卷(Nottingham health profile)。NHP包括两部分：第1部分为6个分冒表，包括精力、疼痛、情绪反应、睡眠、社交隔离和躯体活动；第2部分为7个条目，包括职业、性生活、家务、嗜好、社会交往、闲暇和亲属关系,卒中后认知障碍患者的生活质量下降,PSCI 给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视 PSCI 加重了卒中本身所致的残疾自理能力下降工作能力减退社会功能受损心理健康缺陷,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,9,工作能力,社会功能,卒中后认知障碍成为当前国际卒中研究和干预的热点,1. 中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.2. Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-e169.,2016 AHA/ASA 成人卒中康复指南：推荐卒中后的认知障碍筛查,2016年5月4日，美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)联合发布的成人卒中康复指南，推荐所有卒中患者出院前应筛查认知障碍（I级推荐，B级证据）,Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-e169.,中国卒中后认知障碍管理专家共识2017年6月正式发表！,为进一步提升临床中对卒中后认知障碍（PSCI）的重视，更有效的指导医生对PSCI进行合理诊治，从而提高卒中患者的生活质量和生存时间，综合管理卒中患者，特邀多位中国卒中和认知领域专家共同撰写卒中后认知障碍管理专家共识,卒中后认知障碍管理专家共识专家委员会成员王拥军 董强 郭起浩 罗本燕 徐运 管阳太 何俐 贾建军 刘丽萍 彭丹涛 屈秋民 汪凯 王柠 王伊龙 魏文石 徐安定 徐浚 徐群,卒中后认知障碍管理专家共识内容组成,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,主要内容,卒中后认知障碍的概念,指在卒中这一临床事件以后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如AD在卒中后6个月内进展引起认知障碍,PSCI包括了从卒中后认知障碍非痴呆(PSCIND)至卒中后痴呆(PSD)的不同程度的认知障碍,卒中后认知障碍 (Post-stroke cognitive impairment, PSCI),中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,PSCI与血管性认知障碍（VCI）概念的比较,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.Mijajlovi MD,et al.BMC Med. 2017 Jan 18;15(1):11.,VCI和PSCI以及常见定义的关系图,注：VCI：血管性认知障碍；PSCI ：卒中后认知障碍；VaD：血管性痴呆,VCI,PSCI,PSCI 重视卒中人群中存在的认知障碍PSCI的识别和管理，临床操作性更高方便医生的实际诊断及管理,卒中后认知障碍的发病模式,PSCI根据卒中与认知功能障碍发生的时间轴关系，可分为五种类型：,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,主要内容,卒中后认知障碍的危险因素,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,卒中后认知障碍的发病率为20%-80%,卒中后认知障碍的发病率在20%-80%其差异主要来源于国家、人种及诊断标准的不同,不同地区卒中后痴呆的发生率,Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.,PSCI显著增加卒中患者的死亡风险,PSD患者的5年生存率仅为39%，而PSCIND患者的5年生存率为75%1PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%2,1.中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.2.曲艳吉,等. 中华老年心脑血管病杂志. 2013;15(12):1294-1301.,50%,8%,PSCI患者5年生存率,PSCI患者1. .5年病死率,主要内容,卒中后认知障碍的临床分型,PSCI的临床表现异质性高，不仅与卒中大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景以及AD等共病的影响，大致可以分为以下几种类型,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,卒中后认知障碍的筛查原则,推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,卒中后认知障碍的筛查流程,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,神经心理认知评估量表,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,神经心理非认知评估量表,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,卒中后痴呆（PSD）的诊断,卒中后认知障碍非痴呆（PSI-ND）的诊断,PSD/PSCI-ND的诊断 （非病因诊断）,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,评估时机,评估人员,评估共病,住院期间：尽早评估认知功能卒中后每3个月：认知评估随访,需接受该量表专业培训,认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献,卒中后认知功能评估时间点及注意事项,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,主要内容,卒中后认知障碍综合干预,卒中后认知障碍的综合干预,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,一经诊断，尽早采取综合干预措施,控制脑卒中危险因素是PSCI预防的根本方式,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,卒中后认知障碍的药物治疗,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,卒中后认知障碍的药物治疗推荐,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能,多中心、随机双盲RCT，纳入603例NINDS-AIREN可能VaD患者，随机接受多奈哌齐5mg/d（n=198）、多奈哌齐10mg/d（前4周接受5mg/d，n=206）或安慰剂（n=199）治疗24周，评估多奈哌齐缓解痴呆症状的疗效与安全性,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30.,ADFACS（Alzheimers disease functional assessment and change scale）：AD功能评定和变化量表，评价日常生活能力,多奈哌齐显著改善VaD患者日常生活能力,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30.,多奈哌齐可有效改善VaD患者的认知功能,Malouf R, Birks J.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004395.,Alzheimers & Dementia2015 Jun 15. 5260(15)00193-4.魏翠柏、贾建平等IF=12.407,恩必普软胶囊治疗皮层下非痴呆型认知功能障碍患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验,背景及目的,本试验具有三点创新,恩必普显著改善VCIND患者认知功能,恩必普治疗24周后，与基线期ADAS-cog相比，治疗组的ADAS-cog平均变化率为-2.46,而安慰剂组为-1.39(P=0.03)。,恩必普有效延缓VCIND进展为VaD,恩必普软胶囊组24周时CIBIC-plus的平均得分是3.24，而安慰剂组是3.53(P0.003)。,卒中后认知障碍的精神行为症状治疗,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,卒中后认知障碍的康复训练,PSCI的恢复有赖于受损神经细胞的修复和皮质重建，而强化功能训练可加速皮质重建过程,共识推荐：康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力(如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等) (a级推荐，C级证据),重点关注如何教育患者针对特定的活动能力损害，去管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活。,康复训练,重点关注如何通过某种训练方法直接改善患者损害的认知域。,补偿训练策略,直接修复认知训练,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,小 结,PSCI的发病率高，严重影响卒中患者的预后和生活质量，是当前国际卒中研究和干预的热点卒中后认知障碍管理专家共识旨在针对卒中患者人群的认知障碍提供规范诊疗和管理的参考和依据，从而改善患者预后早期筛查发现和早期干预认知障碍是提高卒中医疗质量的重要手段，推荐对于卒中患者出院时进行认知评估，并进行多次评估随访结合预防、药物干预、认知康复训练综合手段干预PSCI多奈哌齐可有效改善患者的认知功能和日常生活能力，级推荐，A级证据,项目背景,卒中后认知障碍已经成为当前国际卒中研究和干预的热点，早期识别和干预卒中后认知功能障碍，有助于痴呆的预防和卒中二级预防,48,1,2,3,卒中医师关注度有限临床诊疗不规范,急需提高脑血管病专业技术人员PSCI规范诊疗水平和具体操作筛查流程SOP,卒中医师之间对于认知管理缺乏专业经验交流和信息汇总总结,目前卒中医生对认知管理存在的问题,项目背景,卫材(中国)药业有限公司卫材中国秉承hhc的企业宗旨，支持中国健康事业发展，为项目提供赞助支持,中国卒中学会旨在提高卒中防治医学科技工作者的专业技术水平，促进卒中防治医学科技的普及和推广，推动和规范卒中后认知障碍的规范管理，提高脑血管病专业技术人员的卒中后认知功能障碍规范诊疗水平,中国卒中中心联盟卒中后认知障碍规范管理医疗质量改进项目,项目简介：2017年成立35家卒中后认知障碍规范管理试点中心确定卒中后认知障碍管理医疗质量管理的关键绩效指标为指导中国卒中后认知障碍管理提供依据,项目目的：提高卒中后认知障碍的识别和筛查提高卒中后认知障碍的规范管理35家卒中后认知障碍规范管理中心，在原有的基线上，每年以10-20%的速度递增,China Stroke Centre Alliance Post-stroke Cognitive Impairment Initiative,规范诊疗：提高脑血管病专业技术人员的卒中后认知功能障碍规范诊疗水平和具体操作筛查流程SOP,35家卒中后认知障碍规范管理试点中心,项目模式,数据上报（CSCA云平台）,质量改进（医生教育）,效果评估,提高卒中后认知障碍的识别和筛查、规范管理,所有卒中患者： 出院时进行认知筛查评估 每三个月定期随访,卒中后认知障碍规范管理医疗质量改进项目35家试点中心增加认知评估专栏内容：出院前是否进行认知评估使用哪种评估量表评估结果干预措施,数据上报系统 2017年6月上线,筛查评估工具：AD8 MMSEMoca Mini-Cog ADL,卒中后认知障碍的规范管理流程（依据共识）,筛查物料,项目规划,患者教育,医生教育,数据上报,数据上报系统,7月上线（依托联盟数据平台）,各