诊断学第二讲霍海洋.ppt

中国医科大学附属第一医院循环内科,診断学2（diagnostics）,霍海洋,八面容与表情facialfeaturesandexpression检查方法：通过视诊获得健康人：表情自然,神态安怡.,临床上常见典型病态面容（1）急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动,表情痛苦。（2）慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。（3）贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。,（4）肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉淀。（5）肾病面容面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌质色淡，舌缘有齿痕。（6）甲亢面容面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。,（7）粘液性水肿面容面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。（8）二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀。,（9）肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颏增大，向前突出，眉弓及面颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。（10）伤寒面容表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。,（11）苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。破伤风（12）满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。（13）面具面容面部呆板，无表情，似面具样。震颤麻痹,九体位position体位：是指患者身体所处的状态。常见体位如下：1.自主体位activeposition:身体活动自如,不受限制.2.被动体位passiveposition：患者不能自己调整或变换身体的位置3.强迫体位compulsiveposition：患者为减轻痛苦被迫采取某些特殊体位,常见的强迫体位:(1)强迫仰卧位:急性腹膜炎(2)强迫俯卧位:脊柱疾病(3)强迫侧卧位:胸膜炎、胸水(4)强迫坐位:(5)强迫蹲位compulsivesquatting:(6)强迫停立位forcedstandingposition:(7)展转体位胆石症、肾绞痛(8)角弓反张位脑膜炎、破伤风,十姿势posture姿势:指举止的状态而言.正常姿势:1.主要骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持.2.受机体健康状态及精神状态的影响.健康成人姿势:患病时:,步态gait步态:指走动时所表现的姿态.健康人步态:,(1)蹒跚步态髋关节脱位、佝偻病(2)醉酒步态小脑疾病(3)共济失调步态脊髓痨(4)慌张步态festinatinggait震颤麻痹,常见典型异常步态:,(5)跨阈步态腓总神经麻痹(6)剪刀步态scissorsgait脑瘫、截瘫(7)间歇性跛行intermittentclaudication,第二节皮肤皮肤病变检查方法：以视诊为主，有时需配合触诊。一颜色1苍白（pallor）(1)皮肤苍白：(2)仅肢端苍白:,2.发红(redness)皮肤发红:.(1)生理情况下:运动、饮酒(2)病理情况下:发热、co中毒(3)皮肤持久性发红:Cushing、真红,3.发绀(cyanosis)发绀:是皮肤呈青紫色.病因:见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症.,4.黄染(stainedyellow)黄染:是指皮肤粘膜发黄。(1)黄疸(jaundice):是指血中胆红素浓度增多导致皮肤粘膜黄染的现象。特点:早期或轻微时出现于巩膜及软腭粘膜,较明显时始见于皮肤。巩膜黄染是连续的。角巩膜缘处黄染轻,离角巩膜缘越远越重。,(2)胡萝卜素增高:病因:过多食用胡萝卜等蔬菜,使血中胡萝卜量增加,当其超过2.5g/l时可导致皮肤黄染。特点:发黄部位多见于手掌、足底、前额及鼻部。一般不出现巩膜黄染。血中胆红素浓度不高。停止食用后皮肤黄染逐渐消退。,(3)长期服用含黄色素的药物:特点:黄染首先出现于皮肤，严重者可出现巩膜。角巩膜缘处黄染重,离角巩膜缘越远越淡。,5.色素沉着(pigmentation)色素沉着:是指由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身色泽加深。生理情况下:病理情况下:慢性肾上腺皮质低功。妊娠斑:妇女妊娠期间,面部、颈部出现的棕褐色对称性色斑。老年斑:老年人全身或面部出现的散在的色素斑。,6.色素脱失正常皮肤:色素脱失:由于酪氨酸缺乏,致体内的酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时,即可发生色素脱失。,常见的色素脱失:(1)白癜(vitiligo):为多形性大小不等的色素脱失斑片,可逐渐扩大,但进展缓慢,无自觉症状,不引起生理功能改变。(2)白斑(leukoplakia):为圆形或椭圆形色素脱失斑片,面积一般不大。(3)白化病(albinismus):为全身皮肤和毛发色素脱失。,二湿度moisture皮肤的湿度:与汗腺分泌功能有关,受植物神经功能调节.正常人:病理情况下:(1)出汗较多:(2)盗汗:为夜间睡后出汗。(3)冷汗:为手脚皮肤发冷而大汗淋漓。休克(4)无汗:为皮肤异常干燥。粘液性水肿,三弹性elasticity皮肤弹性:与年龄,营养状态,皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。皮肤弹性检查方法:选择手背或上臂内侧部位,以拇指和末指将皮肤捏起。判断方法:,四皮疹skineruption1.发现皮疹时应观察内容:(1)出现与消失时间(2)发展顺序(3)分布部位(4)形态大小,颜色(5)压之是否褪色(6)平坦或隆起(7)有无瘙痒及脱屑,常见的皮疹:(1)斑疹:表现为局部皮肤发红,一般不凸出皮面.(2)玫瑰疹:一种鲜红色的圆形斑疹,直径2-3mm，以手指按压可使皮疹消退,松开时又复出现。伤寒,(3)丘疹:除局部颜色改变外,病灶凸出皮面。药物疹、麻疹、湿疹(4)斑丘疹:即在丘疹周围有皮肤发红的底盘。风疹、药物疹(5)荨麻疹:为稍隆起皮面的苍白或红色的局限性水肿。,脱屑desquamation正常皮肤:病理状态:银屑病,六皮下出血皮下出血为皮肤或粘膜下出血之病变。按其程度分为以下几种:(1)瘀点(petechia):直径5mm.(4)血肿(hematoma):片状出血并伴有皮肤显著隆起.皮下出血病因:,七蜘蛛痣与肝掌1.蜘蛛痣spiderangioma定义:为皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛。病因:肝脏对雌激素的灭活作用减弱。出现部位:多出现于上腔静脉分布区域内。,2.肝掌livepalms定义:慢性肝病患者手掌大小鱼际处常发红,加压后褪色。,水肿edema1.定义:皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。2.检查方法:3.分类:(1)凹陷性水肿(pittingedema):局部受压后出现凹陷。(2)非凹陷性水肿:组织肿胀明显,受压后无组织凹陷。,4.分布:(1)全身性水肿(2)局部性水肿(3)积液,九皮下结节检查方法:触诊检查要求:常见的皮下结节:(1)风湿小结:圆形硬质小结节，无压痛，关节(2)囊蚴(3)结节性多动脉炎:沿末梢动脉分布(4)osler小结:粉红色、有压痛，指尖、足趾,十癍痕scar定义:是指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。临床意义:,十一毛发hair毛发:颜色、曲直与种族有关。分布:检查时注意:,病理性毛发脱落常见原因头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨虫寄生可呈不规则脱发，以顶部为著神经营养障碍：如斑秃某些发热性疾病：如肠伤寒某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等,第三节淋巴结lymphnodes正常情况:淋巴结较小,直径多在0.2-0.5cm之间,质软,表面光滑,与毗邻组织无粘连,不易触及,无压痛。,一表浅淋巴结分布1.头颈部（1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。（2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。（3）枕后淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。（4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。,（5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。（6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。（7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。（8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。,2.上肢（1）腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群：1）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。2）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。3）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。4）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。5）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。（2）滑车上淋巴结,3.下肢（1）腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分类上、下两群：1）上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。2）下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。（2）腘窝淋巴结：位于小隐静脉和静脉的汇合处。,二、检查方法及顺序1.检查方法检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。,2.检查顺序全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。,上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。,三、淋巴结肿大病因淋巴结肿大分为：局限性全身性局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎：由引流区域的急、慢性炎症所引起。急性炎症初始，肿大的淋巴结柔软、有压痛，表面光滑、无粘连