机械通气的临床应用02416.ppt

机械通气的临床应用,ICU,呼吸机原理：呼吸机是利用机械运动对呼吸道开口施加压力，使该部气压大于气道内压力，气体流向肺泡停止加压，开始呼气，即呼吸机吸气相作功，呼气则借助胸廓和肺的弹性回缩力将肺内气体排除体外。,适应症,1.1各种急性呼吸衰竭，自主呼吸消失或微弱需抢救患者，如电击、窒息、颅脑外伤、呼吸肌麻痹等。1.2慢性呼吸衰竭出现严重缺氧和二氧化碳潴留（血液pH7.20-7.25，吸入40氧30分钟后，PaO2仍6.7kPa，PaCO29.3kPa或肺性脑病者。1.3大手术创伤后的恢复期。,相对禁忌症,2.1大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.2伴有肺大庖的呼吸衰竭。2.3张力性气胸患者,用品,呼吸机（面板、显示屏、湿化器、混合器、积水瓶、外部管道、管道支架、空气及氧气接头、电源接头）、弯接头1个、人工肺1个,用什么途径上呼吸机？,紧闭面罩喉罩经鼻/口气管插管气管切开,方法,1.1接通呼吸机管道：吸入管道经过湿化器；呼出管道一定接积水瓶。1.2接弯接头及人工肺。1.3接电源、空气源、氧源。1.4开主机。1.5调参数。,一、怎么调呼吸机？通气参数设置,呼吸机控制部分(可调部分)报警设定监测部分,一、怎么调呼吸机？通气参数设置（一）选通气模式,1、病人无自主呼吸或自主呼吸微弱或不稳定可用：控制通气：是用于麻醉中或无自主呼吸的病人1容量控制通气VC,2压力控制通气PC,定义PSV（压力支持通气）是指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式,（3）辅助控制通气A/C(机控）,优点：可提供完全的通气支持可控制呼吸频率。缺点：设置值有时可能不能满足病人的通气需求。当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加，可引起过度通气，需设定高呼吸频率.潮气量和分钟通气量上限报警,一、怎么调呼吸机？通气参数设置（一)选通气模式,2、有自主呼吸并较强、撤机前可用：支持通气（1）压力支持通气（PSV）是一个辅助通气模式，可以在自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次自主呼吸时压力均能达到预定峰值优点：病人控制呼吸频率.潮气量和整个呼吸过程，克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力，病人感到舒适，可减少人机对抗。,缺点：如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足，病人顺应性.阻力的变化，病人疲劳，自主呼吸的减弱。,（2）同步间歇指令通气（SIMV）:呼吸机于一定的间歇时间接受自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气，间歇期允许自主呼吸存在。临床应用：病人有一定的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成，强制通气是由机器启动或病人触发，在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。优点同步呼吸可改善病人的舒适性，可减少和呼吸机之间的对抗。,(3）自主通气SPONT/持续病人有完整的呼吸节律，呼吸机的工作都由病人自主呼吸控制。,(4)持续气道正压通气CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期过程中气道内均保持正压的通气模式，与呼气正压相比能更好地达到防止气道萎缩，增加功能残气量，改善肺顺应性及扩张上气道作用。CPAP与PEEP（呼气末正压）区别在于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。（二）CPAP的应用指征1功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。2气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS），需要维持人工气道。,(4)持续气道正压通气CPAP,3准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。（三）CPAP的优缺点优点：1能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功。2CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。3应用CPAP时，由于患者仍与通气机相连接，在撤机时，如EVT偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停，通气机会报警，此时可改变通气模式。缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。,一、怎么调呼吸机？通气参数设置（二）再定通气量控制部分,1、潮气量VT：68ml/kg或公斤体重102、每分钟通气量：610L/min或潮气量呼吸频率3、最大吸气压力：正常或肺轻度病变：1525cmH2O肺中度病变：2025cmH2O、肺重度病变：2530cmH2O肺广泛纤维化.肺水肿.ARDS:40-5cmH2O注意与压力支持区别,4、呼吸频率：成人：1220次/分；儿童1825次/分；一般：1215次/分5、吸、呼时间和吸气末正压时间：吸气时间：2535吸气末停顿时间：最长不超过呼吸周期206、吸/呼比I:E正常：1/1.52限制性通气功能障碍1/1.5哮踹，支气管炎，肺气肿，过小的插管阻塞性通气障碍：1/2：ARDS肺炎，充血性心衰，气胸,一、怎么调呼吸机？通气参数设置（二）再定通气量控制部分,7、呼气末正压（PEEP）一般为38cmH2O；概念：人为地使呼气末气道及肺泡内压保持在高于大气压的水平。有助于防止肺泡的了发生增加功能残气量有利于氧同血液的弥散，可使肺顺应性增加，减少呼吸功。PEEP的临床适应征：1、低氧血正，尤其是ARDS患者，提高动及血氧含量；2、COPD患者加用适当的PEEP可支撑小气道利于CO2排除。3、肺炎、肺水肿，利于炎症的消退。4、大手术后预防肺不张。,主要的作用：1、利于CO2排除；2、呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加利于氧合。对于呼吸循环的影响：1、应用PEEP后可以防止肺泡萎陷，使功能残气量增加，气体交换面积增加。2、应用PEEP可以改善肺顺应性，在急性呼吸窘迫终全征病人采用PEEP治疗可以增加肺顺应性，改善氧合和通气状态。3、PEEP使正常的胸内压增加静脉回流阻力增加回心血量减少，心输出量下降，血压下降。,8、触发灵敏度：压力触发：一般-2cmh2o当病人作功使呼吸机回路系统内产生负压，当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸流量触发：一般：5L/min当病人吸入一定部分由呼气流速传感器测量的气体，即输送一次吸气,概念：呼吸机辅助通气模式时，靠病人自主吸气的初始运作，使吸气管路中产生负压，被呼吸肌中特定的的传感器感知，而同步协助启动呼吸机进行机械通气，这种感知惑称为触发灵敏度（病人努力程度达到触发敏度时，呼吸机将触发供气）,一、怎么调呼吸机？通气参数设置（二）再定通气量控制部分,9、吸气平台时间又称为吸气末停顿时间，呼气活瓣通过呼吸机的控制装置再停留0.33秒，在此瞬间在再供气流，但肺内的气体可能发生再分布，使不易扩张肺泡充气，气道压从峰压有所下降，行成一个平台压，利于吸入雾化药物在肺内的弥散，还可计算静态肺顺应性。吸气平台时间是吸气时间的一部分,10、吸入气的温湿度一般是：323411、吸入氧浓度:肺一般病变：3040肺中度病变：4060,功能残气量(FRC)的临床意义,在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时肺泡气体交换的影响，如果没有FRC,呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静动脉分流FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小和塌陷。,一、怎么调呼吸机？通气参数设置（三）报警设定,1、分钟通气量报警上、下限：15L/min3L/min分别在设置每分钟通气量的上下20302、气道压力报警上、下限：一般在4045cmh2o3、呼吸频率报警上下限,4、吸氧浓度上下线：上下1020左右5、窒息报警一般20秒,二、怎样分析呼吸机的报警原因,1、气道压上限：通气回路.套管曲折套管误入一侧支气管呼吸道分泌物增加支气管痉挛.咳嗽肺顺应性降低（肺水肿.肺纤维化.）2、气道压下限：通气回路脱落套囊充气不足惑破裂、,3、气源：氧供不足4、TV或MV低限：管道漏气；辅助呼吸不足，自主呼吸减弱或停止；报警下限设定过高,二、怎样分析呼吸机的报警原因,5、TV或MV高限：自主呼吸增强；报警调节不当6、气源供应7、低电8、技术故障,9、气道温度过高：湿化器内液体过少体温过高10、吸气氧浓度过高或过低：气源故障氧气调节不当11、呼吸暂停：自主呼吸停止，触发灵敏度调节不当,三、机械通气易发生的并发症,1、气管插管或切开致口、鼻、颈的损伤；上呼吸道出血；喉头水肿；声带损伤；2、导管所致的并发症：导管阻塞；分泌物；导管折曲；套囊脱落；,3、气管粘膜溃疡：气囊充气过多未定时放气；导管固定不牢或不正吸痰的当；气道湿化不足；继发感染；4、皮下纵隔气肿,三、机械通气易发生的并发症,5、呼吸机通气所致的并发症：通气不足或过度:-报警，呼出TV或Ve气压伤（气胸，纵隔气肿）：-人机对抗，头颈面部肿，血压下降，患侧部气胸体征肺不张：-高压报警，吸痰困难，SaO2，胸部体征，胸片肺部感染-（呼吸机相关性肺炎），痰量，颜色，粘稠度,呼吸机通气所致的并发症心律不齐低血压胃肠充气上消化道出血水储溜,机械通气的监测,1、临床监测：呼吸、心率、血压、意识状态、皮肤粘膜及周围循环状况，腹部胀气及肠鸣音情况、体温、液体出入量、痰液、胃内容物、2、仪器及实验室检查结果监测：（1）床旁X线胸片检查，及时发现并发症，了解插管位置，隆突上12cm。（2）呼吸机参数：密切观察呼吸机及各种监测仪器的工作情况，及时记录主要参数，分析并解除报警的原因。（3）血气分析：判断血液氧合状态，指导参数调节。（4）心电、血流动力学监测：有助发现心排出量减少、心律失常、心机缺氧。（5）呼气末CO2浓度：正常4.55%，5为通气不足。,呼吸机的撤离指征,在原发病有所控制，自主呼吸能力有所恢复时，逐渐下调通气辅助水平至足以克服呼吸机管道的阻力，若患者在一段时间内（一般为2小时）。维持自主呼吸而无明显恶化，即可考虑撤机。临床和生理学指标标准：（1）无休克（2）FiO260mmHgPEEP7.5cmH2O（3）VE20L/min（4）浅快呼吸指数125bpm/L,撤机拔除气管内导管步骤,（1）确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效清除气管内分泌物防止误吸，无明显发生舌后坠或喉水肿倾向。（2）拔管前禁食，留置胃管者吸空胃内容物。（3）长期置管者，拔管前12小时，肌注氟美松510mg，预防粘膜水肿。（4）充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。（5）拔管时患者取坐位或半坐位。（6）抽出气囊内气体，再次吸除气管内分泌物。（7）嘱患者深吸气，于深吸气末顺气道自然曲度轻柔地将导管拔出。（8）吸氧。（9）2小时内禁食水。,四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,（一）一般生命体征的监护：体温，脉搏，呼吸血压（二）胸部体征：呼吸动度（三）呼吸频率，潮气量。每分钟气量的监测，同步情况？气道通畅否？,(四）人工气道的监护管理1、固定导管的纱块松紧恰当，定时更换：2/日2、恰当支撑呼吸机人工管道；3、气囊恰当充气，放气压力25mmHg充气：57ml/次放气：5分钟/次：q4h4、气道湿化和温化：吸入气体温度：3234雾化吸入：5ml-10ml/次，2030分/次，34/日；若无加温蒸气吸入器需：气管内滴药：每膈2060分钟一次，23ml/次每日至少200ml,四、呼吸机治疗期间的护理应注意