腹膜透析腹膜炎的.ppt

腹膜透析腹膜炎的护理,汪宁,腹膜透析腹膜炎的定义,腹膜透析治疗过程中由于接触污染，胃肠道感染，导管相关性感染，医源性操作等原因导致致病原进入腹腔引起的急性感染性炎，感染性腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是导致透析失败，使病人退出治疗的主要原因，通过归纳引起感染性腹膜炎的相关因素及其护理干预措施，旨在预防和减少腹膜炎的发生，提高病人的透析疗效及生存质量。,腹膜透析致感染性腹膜炎的诊断标准,腹膜透析致感染性腹膜炎的诊断标准：腹膜炎的症状和体征，尤其是腹痛和发热或透出液浑浊;透出液常规检查示白细胞100106/L，其中，中性分叶核粒细胞占50%以上；透出液革兰染色或细菌培养找到致病菌。符合上述3项中2项可确诊，具有一项可疑诊。,腹膜透析致感染性腹膜炎的影响因素,腹膜透析致感染性腹膜炎的影响因素一、细菌入侵：1.接触性污染2.隧道感染3.肠源性感染二、营养不良：三、原发疾病：四、依从性因素：五、知识缺乏与自我效能：六、心理因素：,接触性污染,一、细菌入侵：1.接触性污染：接触性污染是发生腹膜透析相关性腹膜炎的最主要原因。腹膜透析导管置入后，在正常封闭的情况下细菌难以侵入，但行持续性腹膜透析治疗的病人每天更换3次或4次腹透液，1年中开启1000次1500次该封闭系统。随着透析时间延长，透析过程中无菌操作观念可能逐渐淡忘，这与发生腹膜透析相关性腹膜炎密切相关。调查显示20例病人发生腹膜炎28次，属透析操作不当的有19例。显示92.2%的病人存在操作错误。其中洗手不彻底是最常见的问题，其次是不检查腹透液、碘伏帽及在家中照射紫外线方法不正确。此外，持续腹膜透析病人的依从性问题;定期随访和监督体制尚未完善;未加强透析的再培训;糖尿病肾病病人与老龄病人视力衰退、手眼协调能力差，特别是糖尿病肾病病人，需在腹膜透析液中加入胰岛素，常易造成污染;这些都是导致接触性污染的原因。,隧道感染,2.隧道感染：腹膜透析隧道口及隧道感染也可导致感染性腹膜炎。导管出口处及隧道感染可使腹膜炎的发生危险性增高2倍，是腹膜炎迁延不愈和复发的重要原因。国外有研究表明，腹膜炎中有13.0%13.4%与皮肤隧道口及隧道感染有关，是拔除导管和退出透析的常见原因。,肠源性感染,3.肠源性感染：肠道感染时细菌可通过肠壁或淋巴途径进入腹腔;而以葡萄糖液为渗透剂的透析液也是很好的细菌培养基。北京大学第一医院肾内科腹膜透析中心对病人发生腹膜炎原因进行分析，结果显示，由腹泻、便秘导致的腹膜炎占13.9%。,营养不良,二、营养不良持续非卧床腹膜透析病人的营养不良问题较突出。据欧美6个透析中心对224例腹膜透析病人的观察发现，33%病人在平均透析30个月后可出现轻、中度的营养不良，而重度营养不良的发生率可达8%，其中有18%的腹膜透析病人在3个月内就可发生营养不良。长海医院肾内科腹膜透析中心对242例长期腹膜透析病人的临床资料分析显示，营养不良发生率为34.5%。系统性炎症状态在多种慢性疾病包括长期腹膜透析中持续存在。感染和其他各种原因导致的炎症可促进腹膜透析病人营养不良的发生。临床研究发现，营养不良使机体防御能力下降，加剧炎症因子的产生，易造成腹膜炎的发生。,三、原发疾病:国外相关研究表明，糖尿病为腹膜透析相关性腹膜炎的独立危险因素。糖尿病肾病占62.5%;慢性肾炎占15.6%;高血压肾病占12.5%;梗阻性肾病占6.2%。均显示糖尿病病人腹膜炎的发生率显著高于非糖尿病病人。,四、依从性因素：在某种程度上对腹膜炎的预防取决于病人的依从性，病人心理上重视程度不够，对繁琐而单调的反复操作易产生松懈情绪;没有严格坚持日常护理，引起差错的发生。有文献报道，治疗的依从性与病人的年龄、文化程度、经济状况有密切关系，老年病人较中年病人高;文化程度低的病人依从性差;经济状况不好的病人为了减轻经济负担也会出现不遵医行为。同时还需注意，文化水平高、经济负担重的病人在临床中更易出现不依从行为。分析显示：依从性差的病人退出率高达77.4%。,五、知识缺乏与自我效能：对于进行腹膜透析的尿毒症病人，在维持生命的过程中，疾病对生命的威胁以及在治疗过程中的各项复杂要求，都会不断使病人因缺乏相关知识而无从适应，易导致感染。有文献表明，居家腹膜透析病人能够掌握无菌操作的仅37.0%;能够掌握腹膜炎知识的仅20.0%。病人的自我管理行为与其自我效能之间呈显著正相关，病人自我效能水平越高，其自我管理行为越好。而缺乏相关知识会降低相应的自我效能，这就提示在临床护理工作中可通过教育来使病人具备相关知识，提高自我效能，进而提高其自我管理行为。,六、心理因素：腹膜透析病人因要坚持长期治疗以维持生命，面临疾病的折磨和腹膜透析并发症带来的不适，存在着恐惧、焦虑、忧郁和无助的心理及情绪障碍;腹膜透析病人抑郁、焦虑症状的发生率分别为29.8%和24.5%，焦虑组和抑郁组营养不良发生率明显增高，易产生并发症影响病人的生活质量。,预防腹膜透析致感染性腹膜炎的相关护理措施,预防腹膜透析致感染性腹膜炎的相关护理措施：培训与再培训饮食指导提高治疗依从性干预健康教育自我管理教育加强人文关怀开展家庭访视服务，建立社会支持系统,1.培训与再培训：对于刚开始接受腹膜透析治疗的病人根据个人的具体情况，通过评估、确认、计划、实施、评价5个步骤进行培训方案设计。从腹膜透析置管术术前开始对病人进行包括腹膜透析一般诊疗基本原则;腹膜透析管的保护方法;透析物品使用时间及更换时间;腹膜透析清洁保养及换液场所的要求;透析液的加温及丢弃方法;合理饮食的必要性;腹膜炎等并发症的处理;定期复诊的必要性等知识的培训。经过腹透专科护士的考核，合格后方可出院独立操作。腹膜透析病人在住院期间虽经过正规的腹膜透析换液技术的培训，但许多病人出院后逐渐出现不按操作规范进行操作的现象，并且出现不同程度的违反无菌原则的情况，引起外源性腹膜炎的发生。通过对腹透病人正规培训，定期再培训以及临床教育路径的实施，有效地降低了腹膜炎的发病率。,2.饮食指导：根据病人的具体情况制订具体的食谱，合理安排饮食，保证每天足够的热量和蛋白质摄入，让病人根据食物成分，采用合理的烹饪方法配备饮食，保证营养摄入，防止营养不良。适当的膳食干预能改善慢性肾功能不全腹膜透析病人的营养状态，有助于预防慢性肾功能不全腹膜透析并发症的发生。为防止肠源性感染，需加强病人肠道方面的饮食护理，进食高纤维食物，保持大便通畅。同时注意饮食卫生，选购食品一定要新鲜、质好，烹调时要烧熟、煮透，不食隔夜、变质及刺激性食品。此外，容器如碗、盘、筷等要经常消毒，避免胃肠道感染，发生感染后积极治疗。,3.提高治疗依从性干预:（1）重视病人参与性;改善遵医行为不能强制实行，强调护患间的互动。专职护士实施、病人共同参与的新型护理模式的依从性良好的达到76%，护理干预实施的方式越多，教育持续时间越长，护患沟通越密切，治疗的依从性就越好。护理干预在提高病人的治疗依从性、降低透析相关并发症方面具有重要作用。让病人参与治疗护理方案的制定，使其真正理解和执行医嘱，改变错误的操作行为和不良的认知，变被动遵医为主动遵医。（2）人性化管理:在腹透治疗中，病人的不依从普遍存在，影响治疗效果和预后。人性化管理包括创建安全、舒适的治疗环境和培训场地，加强护理人员素质培训，为病人建立专用病历，可使病人在腹膜透析过程中获得新生和安全感。,3.健康教育:建立一个适合腹膜透析的健康教育模式对于疾病的管理、控制感染至关重要。腹膜透析病人的健康教育包括了在医院内的直接教育，病人在家中通过电话等方式向医护人员咨询、讨论或通过教育手册自学，通过社会中其他渠道如病友间、媒体信息的学习。因此，腹膜透析病人的健康教育要考虑到医院、家庭、社会等诸多因素，根据病人的需求、理解、接受能力，选择合适的教育途径，循序渐进地开展腹透健康教育。教育的内容包括：腹透对生活方式的影响、饮食与营养的控制与调整、药物的使用、合并症的预防与处理等。健康教育能有效提高腹膜透析病人的自我护理意识，对减少并发症、提高生活质量、延长生命有着十分重要的意义。设计并实施降低腹膜透析相关性腹膜炎的健康教育路径。适合的健康教育模式有助于降低腹膜,4.自我管理教育:自我管理教育项目是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一，其核心理念是强调病人在慢性疾病管理中的中心作用，提高病人自我管理疾病的能力。自我管理教育并不等同于单纯的说教式教育，还包括教给病人解决问题的技巧，对病人进行持续的指导，协助他们做到疾病的自我管理。自我管理教育可以提高腹膜透析病人自我效能和自我管理能力，从而改善病人的整体健康状况，防止并发症。开展“5E”康复工作，即以教育(Education)、鼓励(Encouragement)、锻炼(Exercise)、工作(Employment)、评估(Evaluation)为原则，从生理、心理和社会全方位治疗和调整的健康教育模式为指导的健康教育，对腹膜透析病人进行护理可减少腹透并发症及复诊的次数，增强病人自理能力，改善,5.加强人文关怀:腹膜透析主要依靠病人在家中自行治疗，每天需频繁更换腹膜透析液，此外长期透析会造成的经济负担及病痛，多数病人失去治疗的信心，焦虑、抑郁情绪重，遵医行为差，影响了透析质量和生活质量。通过对病人开展健康教育、心理护理、建立个人腹透档案、组织各种活动的人文关怀，以减轻病人的负性情绪，增加归属感，使病人的身体功能处于最佳状态，提高其抗病能力。通过寻求护患情感上的共鸣，取得病人的信赖与合作，提高其依从性。再辅以正确的行为指导，使病人操作准确率增加，减少并发症的发生，降低病死率，提高病人的生存质量。,6.开展家庭访视服务，建立社会支持系统:对于居家进行腹膜透析的病人，进行家庭随访可以实地考察病人及家属的操作能力，现场发现问题、解决问题。成功的家庭腹透需要发挥腹透病人的主观能动性。护士除了对病人护理进行指导外，还要与家属积极联系，争取家庭成员全方位的支持。腹膜透析病人予以6个月的随访指导，包括定期家访、电话访问、组织联谊会或者肾友会等形式，家庭随访时间一般每月1次，根据病人的具体情况酌情变动，结果显