北京大学中医内科学课件呼衰.ppt

11.06.2020,中医内科学,急性呼吸功能衰竭,11.06.2020,中医内科学,概述1、定义由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭：呼吸功能损害缺O2或伴CO2潴留-机体发生一系列生理功能紊乱及代谢障碍临床上以低氧血症，及其所致的多脏器功能紊乱为主要改变。,11.06.2020,中医内科学,动脉血气分析有确立诊断意义：PaO250mmHg）（通气衰竭）,11.06.2020,中医内科学,2、急性呼吸衰竭有别于慢性呼吸衰竭：多数肺无基础病变短时间内发生机体不能代偿易发生脑、心、肝、肾重要脏器损害3、中医属“喘证”范围。,11.06.2020,中医内科学,病因病理一、发病因素1、神经肌肉系统疾患呼吸中枢损害：脑血管意外、脑炎、颅脑外伤、镇静剂神经传导病变：脊灰炎、多发性神经根炎、毒蛇咬伤、肌松剂呼吸肌肉无力（膈肌、肋间肌）：重症肌无力危象、周期性麻痹、重症哮喘、COPD急发均属泵衰竭（呼吸驱动减弱）,11.06.2020,中医内科学,2、胸廓病变胸壁外伤胸廓严重畸形广泛胸膜粘连大量气胸、血胸和胸腔积液引起胸廓（肋间肌）活动限制仍属泵衰竭,11.06.2020,中医内科学,3、气道阻塞上气道阻塞急性会厌脓肿、喉头水肿主气道分泌物堵塞痰堵、血块主气道异物、肿瘤支气管严重痉挛重症哮喘引起通气不足（阻塞性）,11.06.2020,中医内科学,4、肺本身病变肺组织病变:重症肺炎、肺水肿（心性、ARDS）慢性阻塞性肺病（COPD）弥漫性肺间质纤维化肺血管病变：如肺栓塞通气血流比例失调，或肺内分流增加多数导致氧合障碍（COPD除外）,11.06.2020,中医内科学,二、发病机理1、缺O2、CO2潴留的产生机理肺呼吸功能气体交换意义：吸入O2，排出CO2包括两个过程：通气肺泡外界（大气）换气（氧合）肺泡血流,11.06.2020,中医内科学,通气功能正常有赖于：气道通畅肺泡弹性好呼吸泵驱动正常有效的氧合必须：肺通气/血流比例协调弥散功能正常,11.06.2020,中医内科学,概述,肺泡通气不足（肺泡通气=分钟通气量-生理死腔）分钟通气量=潮气量(TV)呼吸频率(R)PaCO2=0.863机体分钟CO2产量/肺泡通气量PaCO2是反映通气功能的重要指标,11.06.2020,中医内科学,通气/血流（V/Q）比例失调正常：肺泡通气量4L/min灌注肺泡周围血流5L/min总体V/Q=0.8比例协调有效换气比例失调V/Q0.8，即血流灌注没有相应血流进行气体交换V/Q0.8，即肺泡通气部分血流得不到O2均导致低氧血症,11.06.2020,中医内科学,肺内分流增加正常分流:解剖分流生理分流（静-动脉分流）是指流经肺泡的血流不能动脉化,即有血流通过而肺泡无通气。,11.06.2020,中医内科学,正常状况：,正常状况：吸入气体肺内不均匀分布V/Q就每一个肺泡肺内血流分布又不均匀是不均衡，有：V/Q=0.8V/Q0.8有通气无血流（肺泡死腔）通过生理调节总体V/Q0.8有血流无通气V/Q为0.8（生理分流）,11.06.2020,中医内科学,异常严重肺炎肺内分流灌注于肺泡周围血流ARDS接触气体机会难以纠正低氧血症,11.06.2020,中医内科学,弥散功能障碍肺泡上皮肺泡-Cap膜又称“弥散膜”基底膜Cap内皮主要影响O2弥散（氧合）异常弥散膜增厚O2弥散过程受阻低氧血症弥散总面积O2弥散量,11.06.2020,中医内科学,2、缺O2、CO2潴留对机体的影响缺O2的危害比CO2潴留严重缺O2的损害可累及多系统、多脏器（以脑、心最为敏感）缺O2的损害程度，取决于：严重程度、发生速度与持续时间PaO280mmHg老年正常低限PaO240mmHg生命极限（氧向组织弥散）PaO230mmHg氧代谢障碍（重要脏器损害）,11.06.2020,中医内科学,缺氧的损害中枢NS：短暂缺O2脑Cap通透性脑水肿停氧4-5分钟-脑组织不可逆损伤症状表现烦躁、头痛失眠、精神错乱严重缺O2：昏迷、意识障碍,11.06.2020,中医内科学,心血管系：早期缺O2：HR严重缺O2：不可逆心肌损伤传导系统高度不稳定心律紊乱心肌纤维化HR持续增快肺血管：肺A（小A、微小A）收缩肺血管阻力肺动脉高压,11.06.2020,中医内科学,呼吸系统：对缺O2的敏感性较差PaO2降至60mmHg或FiO216%-肺通气开始增加如严重缺O2通气（呼吸迫促）,11.06.2020,中医内科学,消化系统：胃肠道（粘膜糜烂）：腹胀，溃疡与出血肝细胞（水肿、变性、坏死）肾脏损害：尿液改变细胞代谢：严重缺O2乳酸堆积（代酸）产能不足,11.06.2020,中医内科学,CO2潴留的影响中枢NS：脑血管扩张-脑血流：头痛、颅内高压中枢麻醉作用-意识障碍外周血管扩张:头痛、颅内高压、皮肤发红、多汗呼吸系：兴奋呼吸中枢-通气主要损害-酸碱平衡失调,11.06.2020,中医内科学,酸碱平衡的调节HCO-3/H2CO3是机体内环境的主要缓冲系统CO2+H2OH2CO3H+HCO-3可知CO2潴留对酸碱平衡影响大,11.06.2020,中医内科学,酸碱调节的PH公式：PH值=PK+LogHCO-3/0.03PaCO2HCO-3主要由肾（代谢）调节时间较慢（3-5天）PaCO2靠肺（呼吸）调节时间较快（数小时）肺肾协调，动态平衡维持PH值正常,11.06.2020,中医内科学,酸碱平衡失调及电解质紊乱CO2潴留呼吸性酸中毒细胞内酸中毒高钾血症低氯血症（慢性呼衰）,11.06.2020,中医内科学,诊断一、诊断标准PaO250mmHg,11.06.2020,中医内科学,二、诊断思维1、1、诊断依据病史（原发病）+临床表现+血气分析2、2、警惕早期呼衰表现中枢NS、心血管系最敏感，首发症状：烦躁、头痛、精神错乱、心动过速3、3、注意与急性心衰鉴别4、4、明确呼衰类型-型（氧合）/型（通气）急性/慢性急发/慢性5、5、寻找呼衰的病因及发生机制-引起呼衰的基础病变（病因诊断）,11.06.2020,中医内科学,治疗一、原则：畅通气道氧疗改善氧合功能/增加肺泡通气（属于呼吸支持治疗）基础病变的治疗细致监护、防治并发症强调综合治疗中西医并重，可提高疗效,11.06.2020,中医内科学,二、治疗措施1、畅通气道（1）吸痰导管吸痰（经鼻深入喉头）纤支镜吸痰（进入气管、支气管）（2）排痰体位引流与排痰（3）化痰补液与气道湿化化痰药的使用（4）解痉平喘（辅助治疗）可选用茶碱、皮质激素、2激动剂,11.06.2020,中医内科学,（5）建立人工气道A、气管插管经鼻插管经口插管（急救）解除上气道堵塞有效清除分泌物便于机械通气B、气管切开慎重考虑,11.06.2020,中医内科学,2、氧疗原则：选择适当FiO2提高PaO2至60mmHg以上型呼吸衰竭：短期高浓度(FiO20.5-0.8)型呼吸衰竭:控制性低浓度(FiO20.24-0.3)方法：鼻导管给氧（难达到较高浓度）面罩给氧（FiO2可达0.4以上）,11.06.2020,中医内科学,3、改善氧合功能/增加肺泡通气（1）畅通气道、氧疗等措施（2）呼吸兴奋剂气道通畅的前提下，短暂使用多用于型呼衰，中枢抑制状态（3）机械通气的模式与参数设定,11.06.2020,中医内科学,有关机械通气应用指征：基本依据临床参考依据如具备指征，应把握时机,11.06.2020,中医内科学,三、中医药疗法四、积极处理各种并发症五、基础病变的治疗,11.06.2020,中医内科学,中医药疗法一、辨证论治要点1、1、病因的认识（1）温热邪毒侵袭，热毒内攻炼津成痰，阻遏肺气喘热入心营，扰乱神明昏热结阳明，腑气不通秘（2）跌扑外伤，气血受损败血冲心，上搏于肺喘（3）痰浊/寒饮阻肺（4）脏气虚衰,11.06.2020,中医内科学,1、2、辨证的纲要虚实夹杂偏于实或偏于虚：邪实：热毒、瘀血、痰浊正虚：脏气虚损、衰竭（气、血、阴、阳）23、变证累及心阳-喘脱、厥脱,11.06.2020,中医内科学,二、治疗大法邪实为主祛邪肃肺：清热解毒（化痰）通腑泻下（祛瘀）涤痰化浊（温化）因虚所致培补摄纳（脾肾为本）,11.06.2020,中医内科学,1、三、应急药物（汤药与剂型）1、清热解毒：清开