心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理ppt.ppt

心肺复苏和致命心律失常的急救处理、郑大一附属医院心内科、心肺复苏术的首例模式是16世纪助产士采用口合口人工呼吸的方法拯救窒息新生儿生命的上世纪5060年代相继报道了电除颤技术、口口呼吸人工通气术、胸外心脏压迫人工循环术，从而构成了现代心肺复苏术三大要素心肺复苏适应症，呼吸暂停，心脏骤停，原发性呼吸暂停后几分钟内心脏和脑仍可获得氧化血供，未出现循环暂停的征兆，此时紧急人工通气非常重要，否则会发生心脏暂停。 原发性心脏骤停后血液循环立即中断，各重要器官缺氧，心脏骤停早期出现几次无效的“叹息样”呼吸动作，随之呼吸停止。 原发性呼吸暂停的原因是院外常见事故，如溺死、外伤窒息、气道异物阻塞、刺激性烟雾、过敏性急性喉水肿、电击伤等，院内常见原因是新生儿窒息、麻醉事故、多种病因昏迷、末梢和中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统严重疾病的晚期。 原发性心脏骤停的原因、致命心律失常：以冠心病严重心肌缺血和心肌梗死引起的心室颤动和心律失常为最常见，其次是心肌病、长QT间期综合征、Brugada综合征，以及严重心动过速的非心律失常原因：心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻、急性大量心包积液引起的心脏压塞等。 心脏骤停的心电图表现主要有心室颤动(VF)/无脉搏心室速度(VT )心室停止无脉搏性电活动(pulselesselectricalactivity，PEA )、心室颤动、无脉搏性VT、心室停止：心室静止，心电图无QRS波，呈直线或缓慢不规则心房波室上性兴奋也称不到心室的PEA :电机分离，无有效心脏收缩，在心电图上表现为缓慢不规则的心室自律和心室性逸搏律。 冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT心脏破裂、心脏压塞、流入/流出通道阻塞、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为PEA和心室停搏。 判断心脏骤停的主要指标是：突然意识丧失心音和主动脉搏动消失，识别心脏骤停，感觉呼吸，触诊颈动脉搏动，各器官对缺氧缺乏的耐受性，脑：脑的46点小脑1015分延髓2030分； 交感神经节60分钟。 心脏，肾小管：30分钟。 肝细胞：12小时。 心脏骤停急救成功的关键是尽快实施心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation，CPR )。 心脏骤停急救成功，但最终死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤。 目前，all强调了总体心肺复苏(cardiopulmonarycerebralresumescitation，CPCR )、CPCR计划：基础生命支持(basiclifesupport，BLS )的进一步生命支持(advancedlifesupport ) 长期生命支持(prolongedlifesupport，PLS )，BLS:ABC三部曲，A:airway通气道B:breathing人工呼吸C:circulation胸外压迫，a，通气道，仰卧举起法，b，人工呼吸，口口人工呼吸法，c，c 确定压迫部位，将患者放在硬板床或平地上用右手吃，将中指沿肋弓向中心线滑动，发现肋骨与胸骨的连接，将左手掌贴在患者胸骨的下半部，将右手掌重叠在该手背上，只有确认掌根部长轴与胸骨长轴一致的掌根与胸骨接触，掌心与手指与胸壁接触手掌放置方式，按压力方式，按压力应平稳有规律，不可断断续续的冲击性强按压，按压和上松时间肘关节伸直，垂直向下用力，左右不可摇摆放松时定位的掌根从胸骨定位点开始胸骨不受压力，应尽量放松的按压频率：大人和孩子都按压100次/分钟的深度：成人为45cm，513岁为3cm，婴幼儿为2cm一人或两人，心肺复苏都按照30:2的按压换气比例进行。 部位胸骨中1/3处频率100次/分幅4-5厘米的压迫/通气比30:2，心脏压迫、胸外压迫常见错误，压迫时手根贴在胸骨外，手心也压迫在胸壁上， 容易引起肋骨和肋软骨骨折的按压定位不正确：向下方向的位置偏移会使剑突受到压迫而导致肝破裂，向两侧方向的位置偏移会使肋骨和肋软骨骨折，在容易引起气胸和血胸的按压时肘弯曲，因此力不垂直，按压力较弱， 在按压深度达不到45cm的胸外按压是常见的错误，冲击性地按压是剧烈的按压效果不好，容易导致骨折的放松时，抬起手离开胸骨的定位点，下一个按压部位错误，引起骨折的放松时不能充分放松胸部胸部还受到压力，血液难以回到心脏的按压速度不自然地变快或变慢，影响按压效果。 BLS时先通气吗？ 先推吗？ (ABCorCAB )确定冠心病致VF、PEA、心室停搏时，首先要压迫、通气溺水、窒息、呼吸衰竭、镇静剂中毒等，先有严重缺氧，然后心室停搏，必须先通气、压迫。成人Heimlich法、消除呼吸道异物的Heimlich法、儿童Heimlich法、仅有胸外压迫的CPR (口、口、口、口、口、口口、口口、口口、口口、口口、口口、口口、口口、口口、口口、口、口、口、口胸外按压时的心排放量只有正常的25%，所以必要的通气量也会下降。 再加上生命支持(ALS )，气管内插管的机械通气电除颤应建立静脉通道和复苏药，ALS应尽快开始，如果人力充足，BLS和ALS应同时分组进行。 患者未恢复自主循环和自主呼吸的情况下，采集ALS时必须继续CPR。 如果需要插管和除颤，CPR中断时间也必须是30s。 电除颤，电极配置基准部位：胸骨右缘锁骨下，左第5肋间肋中线； 电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT，均采用异步模式，PEA/心室停搏或电击禁止的能量选择： 200J、300J、360J； 一次除颤后立即使用CPR、非连续除颤、除颤和电恢复、除颤仅在CPCR时使用、非同步模式、能量选择： 200J、300J、360J (单相波):100J、150J、150J (二相波)。 电复律采用同步模式，电流落入r波下降支，用于房间扑动、心房颤动、单形心室速度的恢复。 电除颤心电图类型：心室颤动、无脉搏心室速度、电复律心电图类型：心房颤动、单发性(有脉搏)心室速度、“拳击除颤”是心肺复苏的标准措施，2000、2005心肺复苏指南中未提到“拳击除颤”的患者有意识心肺复苏时应用的药物、肾上腺素阿托品血管加压素氨基碘酮卡因、多巴胺/多巴胺脱甲基/异丙肾上腺素碳酸氢钠葡萄糖酸钙、药物应用注意事项、有效胸外压迫、人工通气、电除颤是CPR的核心措施只给静脉注射，不往心里注射。肾上腺素、心脏停搏患者无论表现出什么样的心电图(VF/无脉搏VT、心室停搏、PEA )，肾上腺素都是最早的经静脉药物。 主要依赖于受体的兴奋作用提高血压，增加心、脑供血的受体作用提高窦房结的兴奋性，使颤动变为粗动，有利于心率恢复的用法：标准用量法：每1mg，35min重复的大量法通常不推荐，增量法(1，3，5 mg )，阿托品，阿托品为非VF 使用量：每1mg、35min重复总量3mg或0.04mg/kg。 血管加压素的血管平滑肌V1受体收缩血管，半衰期长(1020min )。 皮肤、骨肌、小肠和脂肪血管收缩强，冠状动脉和肾血管床收缩作用相对较轻，推荐脑血管有扩张作用的VF造成的心脏骤停者，肾上腺素、除颤后心率未恢复者，不推荐VF造成的心脏骤停者用法： 40U静脉注射，仅使用一次。 氨基碘酮/利多卡因两者均用于VF/无脉搏VT引起的心脏突然停止患者，肾上腺素、血管紧张素、除颤后VF/VT中使用的氨基碘酮是第一线药物，利多卡因位居第二，只有氨基碘酮不能得到时， 氨碘酮无效时的用法：氨碘酮300mg 20ml盐水快速，无效时150mg反复，然后维持1mg/min静点6h，0.5mg/min静点，总量24h以内； 利多卡因每iv1.5mg/kg、1020min重复1次，1h内累积剂量不超过3mg/kg。 多巴胺/多巴胺均非CPR的一线药物复苏成功，自主循环恢复后血压低或心动过速者使用两者可并用，剂量范围均为510g/kg/min的建立静脉通道的院内患者可并用CPR。 去除甲/异丙肾上腺素，两者目前从CPR第一线药物中退出去甲肾上腺素复苏成功后给予上述药物仍仅供低血压者使用的异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压下降缓慢者和前端扭转性室速患者。 两者用量均为0.52g/min，碳酸氢钠、心跳停止时，充分肺泡通气和组织血流恢复是控制酸碱平衡的基础CPR始终应在第一时间实施的措施，仅在胸外心脏压迫、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药物治疗无效时， 考虑到该药物的应用，可在CPR开始后立即使用碳酸氢钠：患者本来的代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物中毒。 CPR的情况下，过早使用碳酸氢钠的危害：动物实验中不能增强除颤效果，不能提高生存率，可以降低血管灌注压，可能发生细胞外碱中毒副作用的高渗透状态和可能引起高钠血症的中心静脉酸血症的应用葡萄糖酸钙、CPR不使用钙剂，仅在高血钾低血钙通道阻滞剂中毒、BLSALS总结和简单过程中，才确定心脏骤停： BLSA、b、c三首曲子； 对于als插管、除颤、用药全部心脏骤停的患者，两个心率必定是一个： VF/VT或VF节律，后者不必将包括PEA和心室停搏在内的患者分为VF、无脉搏VT、PEA、心室停搏，无脉搏VT的结果与VF相同，PEA和心室停搏的处理原则相同。 心脏骤停患者均需接受同样的4种治疗： CPR气管插管血管收缩剂抗心律失常药物的唯一不同治疗是VF/VT除颤。心脏骤停VF/VT节律急救过程，肾上腺素1mg，肾上腺素3mg，肾上腺素5mg，血管紧张素40U，血管紧张素/利多卡因，触电200J，触电300J，电击360J，电击360J，CPR， 多巴胺多巴胺多巴胺丁胺，心脏突然停止-非VF节律急救工艺，肾上腺素1mg，阿托品1mg CPR，多巴胺多巴胺多巴胺丁胺，肾上腺素3mg，阿托品1mg，肾上腺素5mg， 阿托品1mg考虑碳酸氢钠的使用，采取致命心律失常急救处理，严重心动过速缓解QRS心动过速，严重心动过速均有相应症状：头晕、黑晕、晕厥、辅助发作； 心电图表现为窦缓、窦性静止、2次以上AVB，安装无有效心率起搏器前的药物处理步骤：阿托品1mgiv，每35min重复总量3mg (高龄、前列腺肥大者无效，AMI者慎重使用，2次II型以上AVB无效)。 血压低者多巴胺/多巴胺丁胺，或两者并用510g/kg/min； 无效时，肾上腺素为0.52g/min； 血压正常或过高者，异丙肾上腺素0.52g/min，出现宽QRS心动过速，某患者出现宽QRS心动过速，首先判断其临床状况是否稳定的临床状况不稳定是指胸痛、气短、意识障碍、血压下降、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死时， 不必辨别心律失常的性质，在所有宽度QRS波动频率(即立即电恢复、临床稳定、进一步判断心律失常性质)中，心室速度为80%，心室上速合并差动或束块为1520%，心室上速旁路为15%，预热合并心房颤动/心房扑动为15%； 冠心病、心肌病史、心脏肥厚、扩大、心力衰竭的人，如果很难鉴别出心室速度的可能性，可以用心室速度处理，已经确定为心室速度，11000000000000006，多样性VT？ 氨基碘酮普鲁卡因的电复律也可以优先考虑电复律。 此外，也可以给药。 QT期间正常吗QT期间延长？ 单形性VT、多形性VT、QT间期正常、QT间期延长、QT间期正常的多形性VT、抗缺血治疗纠正电解质障碍的受体阻滞剂利多卡因氨基碘酮电复律(也可优先)、QT间期延长的多形性VT无论QRS前端是否扭曲TdP； 硫酸镁12g快速静点，禁用所有延长QT期药物(包括氨基碘酮)； 超速起搏异常丙肾静点持续室速用利多卡因； 除非发生心室颤动，否则不主张电疗法！ 预合并心房颤动：脱皮易造成心室颤动，优先电复律，药物选择要警惕！ 室速时氨碘酮的用法、VT的用法与CPR略有不同，后者首次强调300m