肺隔离

肺隔离技术,方存贵,肺隔离(lung isolation)技术在胸外科麻醉中具有里程碑的意义，该技术的出现使胸外科手术尤其是胸腔镜的应用取得长足进步。 从为胸内手术操作创造理想的术野，到严重肺内出血的急症抢救，都需要应用肺隔离技术。早期的主要目的是保护健侧肺但目前的主要目的在于方便手术操作，因此，不仅肺手术需要肺隔离胸内其他器官的手术也需要肺隔离。,一、肺隔离的指征,相对指征：为方便手术操作而采用肺隔离 包括：全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术、两侧肺需采取不通通气方式、胸主动脉瘤等。绝对指征：需要保证通气，防止健肺感染 包括：胸腔镜手术、湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等,二、肺隔离的禁忌证,肺隔离无绝对禁忌存在主动脉瘤插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫饱胃患者应慎用双腔插管,三、肺隔离的方法,双腔管支气管堵塞器Univent管（略）单腔支气管插管,双腔管分类,双腔管大小的选择,目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺寸表示双腔管的规格 1、右侧导管 一般身高170cm的成人患者导管尖端距门齿29cm，身高每增减10cm，插管深度相应增减1cm。2、左侧导管 正确到位时的置管深度与身高关系 置管深度(cm)=12+身高（cm)/10 此方法简单易行, 但未能符合所有患者的特点。对于身材矮小者（155厘米以下），身高不是预测置管深度的指标。 置管时如遇到明显阻力，不应继续前进，如果DLT不慎置入过深，可造成严重并发症，包括气管破裂等。 女性：身高160cm以下者选择35F双腔管 身高160cm以上者选择37F双腔管 男性：身高170cm以下者选择39F双腔管 身高170cm以上者选择41F双腔管,支气管内插管位置的选择,一般推荐双腔管放入非手术的主支气管右肺上叶开口常有变异，右侧双腔管的位置常难以准确到位，因而常偏爱使用左侧双腔管以下情况必须插右侧DLT1、左主支气管破裂2、左主支气管或隆突部位存在病变3、左主支气管存在狭窄或者受压迫4、左肺下叶或左肺上叶肿块使主支气管变形，造成左主支气管与气管之间夹角更陡直。,DLT放置,常用盲插法（喉镜下置管）当DLT套囊完全进入声门后退去管芯，将导管旋转90度置入也可把导管弯曲，象单腔管一样置入(可避免打折扭曲）；可过声门后不退管芯（也可避免打折扭曲，但损伤气道风险增加）以上三种方法都是置入直到有中等程度阻力为止或置入到预计的深度。纤支镜置管法：当DLT通过声门后，在纤支镜的明示引导下，将导管支气管的前端置入支气管的适当位置。,右侧导管插管易成功，左侧导管易出现进入右支气管，遇到这种情况后先将套囊放气，导管后退至距门齿约20cm处（若此时通气可见到双侧胸廓起伏），将患者头向右侧旋转，同时将导管逆时针旋转再向下推进导管，导管易进入左侧支气管。上述方法不能奏效者使用纤维支气管镜引导插管。,DLT放置注意事项,插管前仔细检查套囊系统和管腔的连接处，用2毫升注射器给支气管导囊充气（实际应用中很少超过3毫升），而气管导囊用10毫升注射器充气。套囊插入过程中容易被牙齿刮破，因此涂上润滑剂可减少刮破风险。润滑剂最好含局麻药。如果预计声门显露困难，可以先给DLT管子塑形。在旋转DLT时应该持续用力上提喉镜，否则可能发生扭曲。,DLT插入位置的检查,其检查除一般气管内插管位置的确定方法外，还应检查支气管腔是否到位，包括：听诊与支气管镜检查,听诊三阶段,第一步：确定气管导管的位置 即双肺通气时将主气管内套囊适当充气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过深，应后退23cm。第二步：确定支气管导管的位置 即夹闭气管腔接口并使气管腔通大气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺通气。开放气管腔接口行双肺通气，听诊双肺呼吸音清晰。第三步：确定隔离效果 分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果。,双腔管置入位置不准确一般有三种情况,插入太深 左置管过深，管端多处在左下叶支气管开口处，导致左下单肺叶通气。上肺呼吸音差，单通时气道压力大。后退DLT少许到上肺呼吸音正常为止 右置管过深，管端多处在右下或右中叶支气管开口处，导致右下叶或右中下叶通气，小套囊或导管壁可堵塞右上叶支气管开口。插入太浅 选用过粗的导管往往在管端未进入或刚进入支气管时已无法继续向前推进，使导管不能正确到位；或尽管选用导管适宜，但管端进入支气管不够深，支气管套囊可部分堵塞对侧支气管开口。置管过浅时管端容易脱位。插入方向相反 误入对侧支气管：单肺通气时，同侧无呼吸音，对侧出现呼吸音。 处理：后退导管直至支气管导管的前端位于隆突上，旋转双腔管后重新插入。,定位常遇问题,1、对气管腔进行单通时，气道压力过大：可能与支气管导管进入支气管太深或者太浅有关系。处理：将支气管导囊放气，从气管腔进行通气，如双肺均有呼吸音，多数情况下是置入过浅；如只有支气管侧有呼吸音，多为置入过深。2、支气管导囊充气过度：可造成同侧或者对侧气道压力增加，堵塞同侧上叶支气管开口的风险。3、支气管导囊膨起不均匀：可使支气管导管的前端朝向支气管壁，出现气道压力增加，甚至形成单向活瓣性气流梗阻（只能进行肺充气，不能肺放气）。,特殊情况： 管端发生旋转 置入右侧导管尽管深度合适，但因导管的支气管端发生旋转, 使其侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准而造成管端错位。 手术牵拉肺脏时可引起管端错位 已固定妥善的导管可因患者头低位使管端向前推进约2.7cm，亦可因头部后仰使管端退出2.8cm，从而造成管端过深或脱位。 右上肺叶支气管开口位置异常 正常右上肺叶支气管开口位于距隆突2cm左右的右支气管壁上，先天异常时此开口距隆突可不足2cm，或直接开口在气管壁上。置入右侧导管尽管“深度合适”，但导管支气管端的侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准，使右侧单肺通气时缺少右上肺叶的通气。,注意事项,听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不能发现肺叶支气管堵塞的情况支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法 置入左双腔支气管导管者, 先将FOB插入右侧管腔, 在导管开口处可以见到气管腔、隆突、右支气管开口以及左支气管患者位置改变后应重复上述步骤重新核对双腔管位置,双腔管的优缺点,优点利于对双肺进行吸引、通气，易行支气管镜检查肺隔离有效缺点在于解剖变异时固定的导管设计不能 发挥良好的隔离作用,DLT的术中管理,单肺通气（OLV)：目标使非通气侧肺最大限度萎陷以方便手术；通气侧肺尽量避免肺不张以利于气体交换。在OLV开始前给予双肺20cm水柱压力持续15到20秒，可减少通气侧肺肺不张，并且已经证明可以增加OLV期间的氧分压。OLV时使用PEEP（5cm水柱）可改善