美容整形手术知情同意书模板

本知情同意书旨在确保您（患者）在充分了解美容整形手术的相关信息、潜在风险及自身权利义务的基础上，自愿做出手术选择。请您仔细阅读以下内容，如有疑问，可向医师详细咨询。一、患者基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________住址：__________既往病史：__________（如有无过敏史、重大疾病史、手术史等）二、手术相关信息说明（一）手术项目手术名称：__________（如重睑成形术、鼻综合整形术、乳房假体植入术等）手术部位：__________手术方式：__________（如切开法、埋线法、假体植入、自体脂肪填充等，需结合具体项目说明）（二）预期效果医师将基于您的面部/躯体基础条件、美学设计方案及医疗技术规范，尽力实现以下效果（需结合项目调整）：1.改善局部形态，提升美观度与协调性；2.修正局部缺陷，增强面部/躯体轮廓立体感；3.改善功能（如部分眼部/鼻部整形兼具功能修复目的时说明）。（三）效果局限性1.手术效果受个体差异（如组织愈合能力、皮肤弹性、基础条件）、术后护理及生活习惯影响，可能与预期存在偏差；2.随着时间推移，受衰老、重力、组织变化等因素影响，效果可能逐渐减弱；3.部分手术需多次调整或修复（如埋线重睑的线体吸收、假体的远期维护等），具体需结合术后恢复情况评估。三、手术风险及并发症告知您需知晓，任何手术均存在风险，美容整形手术虽属微创或整形范畴，但仍可能出现以下情况（非全部，仅供参考，具体以医师术前沟通为准）：（一）术中及术后早期风险1.出血与血肿：手术区域可能出现出血，形成血肿，严重时需二次处理；2.感染：术后伤口若护理不当或个体抵抗力差，可能发生感染，需抗感染治疗，严重时可能影响手术效果或遗留瘢痕；3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏、呼吸抑制、心脑血管意外等（即使麻醉方式为局部麻醉，也存在局部过敏、中毒等风险）；4.术中突发情况：如重要血管、神经损伤（概率较低，但可能导致局部感觉异常、运动障碍等，如眼部手术可能影响眼睑闭合、鼻部手术可能影响嗅觉等）。（二）术后恢复及外观相关风险1.肿胀、淤血、疼痛：术后正常反应，多可自行消退，但严重时可能延长恢复时间；2.瘢痕增生：部分手术（如切开类）会遗留瘢痕，瘢痕恢复受个体体质（如瘢痕体质者风险更高）、护理方式影响，可能出现增生、变宽、发红等，影响外观；3.形态不对称/不满意：因术中组织去除/填充量差异、术后肿胀程度不同、愈合过程中组织牵拉等，可能出现双侧/局部形态不对称，需后期调整或修复；4.效果未达预期：受个体基础条件、美学认知差异、手术局限性等影响，最终效果可能与您的心理预期存在差距。（三）远期风险及并发症1.假体相关：若植入假体（如硅胶、膨体、乳房假体等），可能出现假体移位、包膜挛缩（如乳房假体导致乳房变硬、变形）、假体渗漏/破裂（概率较低，与假体质量、个体反应有关），需再次手术取出或更换；2.自体组织相关：如自体脂肪填充，可能出现脂肪液化、钙化、结节形成，影响触感与外观，需后期处理；3.排异反应：对手术植入的材料（如缝线、假体、注射物）产生排异，表现为局部红肿、渗液、不愈合等，需取出相关材料；4.心理适应问题：术后可能因外观变化、他人评价、自身心理预期未满足等，出现焦虑、抑郁等心理问题，需自行调整或寻求心理干预。四、双方权利与义务（一）患者（或监护人）的权利与义务权利：1.术前获得医师关于手术方案、风险、效果、替代方案的详细说明，充分知情后自主决定是否手术；2.要求医师保护个人隐私，对手术过程及相关信息保密；3.若对手术方案、效果存疑，可要求更换医师或医疗机构（限术前）；4.术后获得规范的护理指导、复诊安排及医疗支持。义务：1.如实告知医师个人病史（如过敏史、慢性病、服药史、妊娠情况等）、既往整形史，确保医师全面评估手术安全性；2.严格遵守术前、术后医嘱（如术前禁烟酒、停药要求，术后伤口护理、饮食、活动限制等）；3.按时复诊，配合医师观察恢复情况，及时反馈异常症状（如发热、伤口渗血、剧烈疼痛等）；4.理解并接受手术的不确定性，自愿承担手术风险及可能的不良后果。（二）医疗机构及医师的权利与义务权利：1.要求患者如实提供病史及个人信息，确保手术评估与操作的准确性；2.在患者签署知情同意书、确认手术意愿后，按医疗规范实施手术；3.因患者不配合医嘱（如术后擅自拆线、提前剧烈运动等）导致不良后果时，依法免除相关责任。义务：1.术前向患者及家属详细说明手术的必要性、方法、风险、预期效果、替代方案及费用（费用以实际发生及双方约定为准）；2.确保手术由具备相应资质的医师实施，遵循医疗操作规范，尽力避免并发症；3.术后提供详细的护理指导、康复建议及复诊计划，及时处理术后并发症；4.对患者的个人信息、病史及手术细节严格保密，除非法律规定或患者同意，不得泄露。五、特殊情况说明1.术中方案调整：手术中若发现患者局部组织条件与术前评估不符（如血管分布异常、组织粘连严重等），医师有权在保障安全与效果的前提下，适当调整手术方案，需患者（或家属）术中知情并同意（紧急情况除外，将优先保障生命安全）；2.术后随访：医疗机构将为您建立术后随访档案，随访时间及方式以医嘱为准，您需配合完成随访，以便医师跟踪恢复情况；3.费用说明：手术费用、麻醉费、材料费、复查费等以双方约定及实际发生为准，如需二次修复或处理并发症，费用另行协商；4.纠纷处理：如术后出现争议，双方应首先协商解决；协商不成，可通过医疗纠纷调解委员会调解、向卫生行政部门投诉或提起民事诉讼等方式处理。六、签字确认本人（患者/监护人）已仔细阅读并理解本知情同意书的全部内容，医师已就手术相关信息（包括风险、效果、义务等）向我进行了详细说明，我对手术的性质、风险及可能的后果已有充分认知，自愿选择接受本手术，并愿意遵守医嘱、承担相应风险。患者（或监护人）签字：__________日期：__________医师签字：_______