神经外科引流管及护理

神经外科引流管与护理神经外科(又称脑神经外科)是一种外科方法，是以手术为主治疗手段研究脑、脊髓和周围神经系统疾病的科学。 神经外科研究的范畴包括神经系统先天性发育异常、外伤、感染、肿瘤、血管病变和遗传代谢障碍等疾病的病因和发病机制，探索新的诊断和治疗方法是当前医学领域中较高、精湛的尖端学科。一、硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构硬膜硬膜是一种强韧的纤维膜，由两层组成，与颅内硬膜和颅骨内表面紧密相连。 包裹在脊髓外面的硬脊膜，通过枕头的大孔与硬脊膜相连。(二)蛛网膜蛛网膜是非常薄的半透明膜，位于硬膜的深度，蛛网膜和深度的软膜之间有很多细梁呈蜘蛛网状，是蛛网膜下间隙，腔内充满脑脊液，该腔穿透脑和脊髓。 脑蛛网膜在由硬膜构成的上矢状窦附近形成多个绒毛状突起，进入硬膜窦内，被称为蛛网膜粒子。 脑脊液通过这些粒子渗透到硬膜窦内，回流到静脉。(3)软膜软膜是与脑和脊髓表面紧密相连的薄膜。二、脑脊液循环机制脑脊液是流经脑室、中央管、蛛网膜下腔的无色、透明、无沉淀液体，它是含微神经胶质细胞的纯生理盐水，主要用于大脑皮质的机械缓冲。 正常脑脊液的分泌量为每天400-500ml。脑脊液循环机制是，脑室脉络丛发生脑脊液，脑脊液发生后，通过室间孔进入第三脑室，从第四脑室进入蛛网膜下腔，最后进入上矢状窦，进入血液循环。 脑脊液逆流受阻可引起脑室变形和脑积水，颅内压增高，压迫脑组织，引起脑疝等严重并发症。三、神经外科常见引流管及其护理神经外科最常见的引流管是脑室外引流管，其次是蛛网膜下引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管及肿瘤腔引流管等。(1)脑室引流的护理脑室引流是脑术后常用的治疗措施。 是通过颅骨孔和锥孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流到体外的方式。1 .目的(1)抢救脑脊液循环受阻导致的颅内高压应急状态(2)行脑室系统检查明确诊断和部位(3)排出血肿和脑脊液，缓解颅内高压，防止脑疝(4)暂时缓解脑积水(5)术后引流血性脑脊液，减少脑膜刺激和蛛网膜粘连(6)脑室注射抗生素，减轻了颅内感染，但这种方法现在很少使用。2、脑室引流部位：最常见的引流部位为右侧脑室前角，那里脑室大，插管方便，平卧时不压迫引流管。 引流装置最好从外耳道到水平线为10 20cm，平均15cm。3 .适应证(1)脑室内出血、高血压、动脉瘤等穿刺引流用于急救(2)颅内压高的状态，如颅内肿瘤、开颅术后等(3)颅内占位性病变或脑积水；(4)颅内感染注射抗生素治疗。4 .禁忌证(1)凝血功能障碍(2)穿刺部位感染(3)濒死的危重病人(4)蛛网膜下腔出血疑似动脉瘤。5 .注意事项(1)正常CSF无色透明，无沉淀液体术后1 2d脑脊液稍有血性，逐渐透明。 如果清亮CSF血性或原血性脑脊液颜色变深，则表明再出血(2)平卧时的引流装置距外耳道水平线为10 20cm，流量为每天150 300mL，最大500mL以下，流速过快时提高引流装置的高度。6 .护理脑室引流的护理要点有患者观察、引流位置、引流速度和量、引流性状、引流通畅、严格无菌操作、拔管等几个方面。(1)患者观察：在患者观察中，注重意识、瞳孔观察，应在脑室引流过程中处理生命体征、患者肢体活动及患者语言情况是否迟钝，在进行有效观察和记录的同时，观察置管伤口敷料，使患者保持头前15 30的体位(2)引流管位置的护理：引流管位置为患者平卧时距外耳道水平10 20cm，平均15cm侧卧时距穿刺点10 20cm上方，平均15cm。 具体位置应根据患者引流量的多少调节引流高度，一般固定床头位置，改变体位或检查返回后应调节引流高度确定引流流畅度。 注明引流管的名称、留置日期粘贴在引流管上。(3)脑室引流的速度和量：正常脑液贮存分泌量为500ml/日，150 300ml/日为理想的12小时引流量超过150ml时，或者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐等症状时，必须适当提高引流位置的引流过快(4)引流液性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀术后1 2 d脑脊液稍有血性，后变淡血性、黄色术后脑脊液有大量血液，术后血性脑脊液颜色逐渐变浓，出现血压变动，有脑室出血，出血量过多时行CT，急脑脊液颜色深，浑浊，呈毛玻璃状或絮凝，显示感染，需要检查脑脊液。(5)保持引流通畅：给予患者翻身、治疗、搬运及护理操作时，动作缓慢，夹住引流管适当固定，避免引流管的压迫、折扣和牵引，对需要防止引流管闭塞、脱落及气体侵入的患者施加必要的约束， 必须防止引流管的折扣和脱出的引流液没有流出的情况下，立即查明原因，疑似小血块和脑组织堵塞的情况下，请主管医师严格的无菌操作用注射器轻轻地向外吸引，必要时更换脑室引流管。(6)严格的无菌操作：用无菌治疗毛巾包围引流管各接头部的引流液定时倒下，非每天倒下，减少逆行性感染的发生，更换引流袋和引流液时，要避免夹着引流管管内的脑脊液逆流到脑室， 换药，注入引流液时，必须遵循神经外科引流液倒置工艺的规范。(7)注入引流液：按照无菌操作、避免逆流的原则注入引流液的流动，首先用止血钳将引流管向两个方向夹住，或者使三个方向关闭，然后用安碘消毒引流袋的出口，或者旋转螺母，打开后，用无菌原则对引流液进行无菌治疗盆注入引流液后，再次消毒出口和螺母，关闭螺母，打开止血钳或打开三通，将引流袋调整到适当的位置。 对倒下的引流液的颜色和性质进行判断和记录，如有异常立即报告医生。(8)拔管：颅内压逐渐下降后，应尽早拔管，一般以7 14天为限，护理特别好时最长可拔管3周的患者症状和引流性质，根据引流液的颜色、量决定拔管时机拔管前的1天，应尝试引流， 在拔管后能够检查脑脊液循环是否顺畅、颅内压力是否上升，观察患者体征、意识状态、语言、身体活动的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压力高的症状，立即通知医生拔管后伤口敷料情况，如有渗透(二)蛛网膜下引流的护理蛛网膜下腔引流是在腰椎穿刺术取得脑脊液标本后，移植引流导管，取下引流器，持续引流脑脊液的腰穿法是患者取侧卧位，头和两下肢弯曲，从腰2到骶骨1 (以腰3 4为主)进行椎间穿刺。 穿刺针刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔，脑脊液流出后，将引流管放置在蛛网膜下腔，外置引流袋，观察脑脊液的光滑状况后，固定位置，高度在穿刺部位的平面上约为15 20cm。 穿刺点加压止血，纱布消毒后用胶带固定。1 .目的(1)检查脑脊液性质，协助诊断中枢神经系统的炎症和出血性疾病(2)测量颅内压力，了解蛛网膜下腔有无闭塞(3)进行其他辅助检查，如气脑造影、脑室脑池放射性核素扫描(4)颅内出血、炎症或脑手术后引流脑脊液可减轻刺激性症状(5)进行腰麻或鞘内注射药的治疗。2 .适应证(1)蛛网膜下腔出血、脑出血侵入脑室；(2)中枢神经系统疾病如颅内感染、脱髓鞘疾病需要椎管内给药治疗(3)交通性脑积水(4)腰麻(5)脑脊液漏(6)监测颅内压，控制颅内压。3 .护理蛛网膜下腔引流的护理包括严密观察病情变化，预防感染，严格控制流速，及时拔管等。(1)严密观察病情变化：主要严密观察患者意识、瞳孔、体征的变化，准确区分颅内高压和颅内低压综合征的疼痛。 颅内低压综合征疼痛的特征是，患者不管站着还是站着头痛都会加重，平卧后头痛减轻，引流速度停止或减慢，头痛就会缓解。(2)预防感染：患者所在的病房清洁，探视和减少人员流动需要留置部的敷料保持清洁干燥的严格无菌操作原则是：更换引流袋，注入引流液，监视颅内压，向脊柱管内注射药物时按照无菌原则移动患者的； 首先关闭引流管，防止引流液逆流的引流管的露出部分及引流袋装置按照保持清洁的医师的指示采集脑脊液标本进行检查。(3)严格控制引流速度：脑脊液动力学突然变化，颅腔与脊髓腔之间压力不均衡，形成脑疝的一般术前30分钟静脉滴注20%甘露醇250ml，降低颅内压，防止术中脑疝发生的蛛网膜下腔引流管较细， 为了保持引流畅通，引流袋一般放置在比脑脊髓平面低的位置，如果不加以控制，引流脑脊髓液时，颅内压力降低，应通过气颅等引起并发症的不同病因来控制流速，采用阵发性快速引流和管道堵塞引流(4)及时拔管：长期置管可诱发或加重感染，随脑脊液性质的变化，细胞计数和蛋白含量降低，脑脊液漏出停止，必须立即拔出引流管拔管前先行导管置管24 48h，患者生命体征、意识、 如果观察瞳孔无异常，可以拔除导管的拔除后，也继续观察病情的变化和留置处有无脑脊液泄漏。(3)硬膜外引流管的护理神经外科开颅手术后，为了防止硬膜外形成血肿，压迫脑组织，进而发生脑水肿、脑积水、颅压上升等并发症，通常将引流管留置在硬膜外，贴在颅骨内板上，外置引流袋。 引流管可引流组织液、血液及血性分泌物，引流血性脑脊液的一部分。硬膜外引流管的护理是硬膜外引流量根据术中的硬膜缝合状况决定，在引流管上外置负压鼓，术后1 2天可以拔出硬膜外阴压引流鼓，以10ml/d的引流量进行拔管。(4)硬膜下引流管的护理慢性硬膜下积液或硬膜下血肿由于形成完整的复膜，复膜内血肿液化，临床多采用颅骨穿孔、血肿冲洗引流术。 术后继续在被膜内引流引流管，排出囊内残留的血性液体和凝血块，有利于脑组织膨胀消除死腔。硬膜下引流管的护理主要是促进脑组织膨胀，尽快封闭硬膜下血肿腔，因此患者术后应采用侧卧位的引流管应低于头部10 40cm，外引流袋一般采用2 3d拔管。(5)肿瘤腔引流管的护理手术切除颅内占位性病变后，在颅内残留的创腔内留置引流物称为创腔引流，也称为肿瘤腔引流。1 .目的引流手术残腔血性液体和气体，减轻脑膜刺激症，减少局部积液形成假性囊肿的机会。2 .适应证(1)开颅内肿瘤切除术；(2)术后间隙存在血液积存；(3)开颅内血肿清除术。3 .护理(1)以维持正常颅内压为原则，术后早期维持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位(2)通向脑室的创腔引流，早期引流量多时应提高