腹腔压力(IAP)测定与腹腔间隔室综合征(ACS)().ppt

腹腔压力（intra-abdominalpressure，（IAP）测定与腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndromeACS）,概述,1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍(而对腹内压和其病理生理学的描述可追溯到十九世纪的论文）。90年代始开展了有关ACS的重大临床研究。国外文献报道ACS死亡率高达29%62%。IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。,相关概念,腹腔高压(intra-abdominalhypertension,IAH)：指持续或反复的腹腔压力（intra-abdominalpressure，IAP）病理性升高(12mmHg)腹腔间隔室综合征（各种原因）腹腔压力（IAP）出现持续升高并且mmHg，伴或不伴有腹腔灌注压（abdominalperfusionpressure，APP）60mmHg，同时合并有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭。危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5-7mmHg腹腔灌注压(APP)：平均动脉压-腹内压APP60mmHg及以上具有良好的预后判断价值。（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS2007.02）,液体都在这里!,这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。,IAH分级,I级：IAP为12-15mmHg；II级：IAP为16-20mmHg；III级：IAP为2l-25mmHg；IV级：LAP25mmHg。,（世界腹腔间室综合征协会WSACS2007.03）,腹腔内压力(Intraabdominalpressure,IAP)的决定因素：,腹腔器官的体积(细胞、细胞外液)占据空间的其他物质（腹水、血液、肿瘤）腹壁顺应性,腹腔压力(IAP)临床判断足够吗？,医生在评估IAP存在时，只通过内科检查，会比结合膀胱压力监测准确鉴定IAP，发生率少50%(灵敏度约40%)。SugrueM,BaumanA,JonesF,BishopG,FlabourisA,ParrM,StewartA,HilllmanK,DeaneSA(2002)Clinicalexaminationisaninaccuratepredictorofintra-abdominalpressure.WorldJSurg26:1428-1431CastilloM,LisRJ,UlrichH,RiveraG,HanfC,KvetanV(1998)Clinicalestimatecomparedtointra-abdominalpressuremeasurement.CritCareMed26(suppll):78A(Abstact)PlatellCF,HallJ,ClarkeG,Lawrence-BrownM(1990)Intra-abdominalpressureandrenalfunctionaftersuigerytotheabdominalaorta.AustNZJSurg60:213-6.,腹腔高压（IAH)高发吗？,腹内高压和腹腔间隔室综合征：肠道的“急性呼吸窘迫综合征”,未识别的IAH导致ACS，无异于使心肌缺血持续到心肌梗死发生。重症监护病人IAH/ACS发生率30%50%;ACS(进展中不予处理)死亡率70%80%。,腹腔内压力(IAP)哪些病人需要监测？,国际腹内高压和腹腔间隔室综合征会议专家共识II推荐：1.如果存在2个或2个以上的IAH/ACS风险因素(前题：新入ICU;临床恶化的证据;之一)，需要测量基线IAP（grade1B）。2.如果存在IAH，则需要测量连续的IAP（grade1C）。,Received:9April2006Accepted:21February2007,IAH/ACS的危险因素,1.腹壁顺应性降低急性呼吸衰竭，尤其是伴有胸内压升高一期腹部筋膜闭合术重大创伤/烧伤俯卧位2.腹腔内容量增加胃麻痹肠梗阻结肠假性梗阻,IAH/ACS的危险因素,3.腹内容量增加腹腔积血/气腹腹水/肝功能不全4.毛细血管渗漏/液体复苏酸中毒（pH10u血/24h）凝血障碍（血小板2倍正常值或PTT1.5）大量液体复苏（5L/24h）少尿脓毒症重大创伤/烧伤损伤控制性剖腹术,IAP的测量方法有哪些？,直接测量法间接测量法,直接测量法,在腹腔内放置一导管或粗针头，利用水压计或压力传感器来测定lAP。用腹腔镜气腹机或自动电子充气装置持续测量IAP。采用充气气囊置入腹腔测定压力变化。,间接测量法,膀胱内压力（最常用，目前认为间接法中的金标准；由kron描述，后来由Cheatham和Safcek修改）胃内压力直肠内压力静脉内压力,经尿道膀胱压力(Urethralbladderpressure,UBP)监测,原理：当膀胱容量小于100ml时，膀胱仅为一被动储存库，具有较高的顺应性，类似一个被动的膈肌，可以传递腹腔内压力而不附加任何一点来自其自己肌肉的压力。,TheAbViserIAPmonitoringkit.,膀胱压能准确地反映腹腔压吗？,病例：腹腔镜胆囊切除术病人方法：自动电子充气仪连续注气测压,腹内压由0增至25mmHg,同时测相应的膀胱压并记录,膀胱压能准确地反映腹腔压吗？,r=0.939,李明岳,等.现代临床医学生物工程学杂志,2003,9(6):489,膀胱压能准确地反映腹腔压吗？,Kron等认为膀胱压力为IAP的金标准。Iberti等证明在人体中，膀胱压力和IAP是基本相同的。但Johna等对85例腹腔镜胆囊切除术患者同步测定腹内压和膀胱压，发现后者高于前者，达5mmHg，且两者相关性差，故此认为膀胱压不能反映腹内压。KronIL,HarmanPK,NolanSP(1984).Themeasurementofintra-abdominalpressureasacriterionforabdominalreexploration.AmSurg,199:2830IbertiTJ,LieberCE,BenjaminE(1989).Determinationofintra-abdominalpressureusingaransurethralbladdercatheter:clinicalvalidationofthetechnique.Anesthesiology,70:4750,正确监测腹内压应当注入多少的液体？,结论,10到60毫升灌注量临床结果没有显著差异。然而,偶尔较高的灌注量会高估IAP。1030毫升灌注量足够。,结论,在具有IAH发病风险的ICU患者样本中，灌注溶液从50至100ml可能会导致IAP的高估。在这些患者中，IPA测量时使用10ml灌注容量已足够。,正确监测腹内压应当输入多少的液体？,WSACS推荐注入25ml或更少(儿童应当以1ml/kg输注)。使用AbViserAutoValve-成人患者注射一针筒(20ml);儿童注入1ml/kg，加2ml充盈双向阀内绿色膜片(最多20ml)。高流量(50-100ml)认为可以假性提高IAP.FuscoMA,MartinRS,ChangMC(2001)Estimationofintra-abdominalpressurebybladderpressuremeasurement:validityandmethodology.JTrauma50:297302CheathamML,MalbrainML,KirkpatrickA,etal.ResultsfromtheInternationalConferenceofExpertsonIntra-abdominalHypertensionandAbdominalCompartmentSyndrome.II.Recommendations.Intensivecaremedicine2007;33(6):951-62.CheathamML.Abdominalcompartmentsyndrome.Currentopinionincriticalcare.2009;15(2):154-62.,病人体位对IPA有影响吗？,仰卧位，腹部放松，在髂前上嵴腋中线位测量压力。在30度的体位测量压力也是可行的，但数值比仰卧位高。如果30度的体位压力是正常的，就没有必要在仰卧位重复测量，如果压力明显升高，应予仰卧位重新测量，以得到精确的数值。CheathamML.Abdominalcompartmentsyndrome.Currentopinionincriticalcare.2009;15(2):154-62.CheathamML,DeWaeleJ,DeKeulenaerB,etal.Theeffectofbodypositiononintra-abdominalpressuremeasurement:Amulticenteranalysis.ActaClinicaBelgica2007;62-Supplement1:246-abstract,测量腹内压的频率是多少？,IAP的监测频率取决于患者的稳定情况。目前的建议是“至少每4小时”，然而对于正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的病人，需要每1-2小时监测。CheathamML,MalbrainML,KirkpatrickA,etal.ResultsfromtheInternationalConferenceofExpertsonIntra-abdominalHypertensionandAbdominalCompartmentSyndrome.II.Recommendations.Intensivecareedicine2007;33(6):951-62.CheathamML.Abdominalcompartmentsyndrome.Currentopinionincriticalcare2009;15(2):154-62.,为了精确测量，病人必须麻醉或者有效镇静吗？,临床建议是病人需“腹部放松，无收缩”。镇静和麻醉是有效的治疗干预，临床医师可以通过采取这样的辅助干预手段来降低患者腹内压。CheathamML.Nonoperativemanagementofintraabdominalhypertensionandabdominalcompartmentsyndrome.WorldJSurg,2009;33(6):1116-22.,IAP监测会导致导尿管相关尿路感染（CAUTI）的风险增加吗？,过去一个观点是阻断导尿管连接会增加感染的风险，但是所有已经出版的随机对照试验的文章都不支持这个观点(即在尿液引流系统无破裂的情况下没有增加CAUTI的风险)。CheathamML,SagravesSG,JohnsonJL,WhiteMW.Intravesicularpressuremonitoringdoesnotcauseurinarytractinfection.Intensivecaremedicine2006;32(10):1640-3.EjikeJC,BahjriK,MathurM.Whatisthenormalintra-abdominalpressureincriticallyillchildrenandhowshouldwemeasureit?Criticalcaremedicine2008;36(7):2157-62.LeoneM,GarnierF,AntoniniF,BimarMC,AlbaneseJ,MartinC.Comparisonofeffectivenessoftwourinarydrainagesystemsinintensivecareunit:aprospective,randomizedclinicaltrial.Intensivecaremedicine2003;29(4):551-4.WilleJC,BlussevanOudAlblasA,ThewessenEA.Nosocomialcatheter-associatedbacteriuria:aclinicaltrialcomparingtwoclosedurinarydrainagesystems.TheJournalofhospitalinfection1993;25(3):191-8.KeerasuntonpongA,ThearawiboonW,PanthawananA,etal.Incidenceofurinarytractinfectionsinpatientswithshort-termindwellingurethralcatheters:acomparisonbetweena3-dayurinarydrainagebagchangeandnochangeregimens.Americanjournalofinfectioncontrol2003;31(1):9-12.,影响IAP的因素有哪些？,全身因素如烦躁不安、频繁咳嗽咳痰、呼吸困难、屏气等。膀胱因素如既往有膀胱手术史、膀胱肿瘤、膀胱炎、神经性膀胱等。腹膜粘连会引起腹腔局限性高压。此类患者即使膀胱测压正常也不能排除腹内高压的存在，而应结合临床和其他检查才能明确诊断。膀胱外伤是膀胱压监测的绝对禁忌证。MalbrainMLNG(2001)Intra-abdominalpressureintheintensivecareunit:clinicaltoolortoy?In:VincentJL(ed)Yearbookofintensivecareandemergencymedicine.Springer,BerlinHeidelbergNewYork,pp547585RavishankarN，HunterJMeasurementofIntra-abdominalPressureinIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdam：aNationalPostalQuestionnaireStudyBritishJAnaesth,2005,94(6):763-766,如何排除影响因素？,患者取平卧位，去除棉被、腹带压迫。躁动患者给予适当镇静。连接好测压装置，准确标记零点。向膀胱内注人温度为3740cc的生理盐水，过冷、过热或快速注入会引起膀胱肌肉收缩致膀胱压升高。应用机械通气及PEEP的患者测压读数时在病情允许的情况下脱离呼吸机片刻或暂停使用PEEP，以排除正压通气对腹内压的影响。患者呼吸时压力可有约24mmHg波动应在呼气末读出数值并记录。蒋仕银.腹内压监测的临床应用及护理进展。护理学报.2010,17:15-17,腹腔内压力（IAP）WSACS推荐,用mmHg表示（1mmHg=1.36cmH2O）呼气末测量仰卧位进行腋中线调零应用不超过25ml盐水的灌注量（对于膀胱手法）灌注后测量30-60秒以使膀胱逼尿肌松弛（对于膀胱手法）,证据为基础的检测协议,ACS治疗,腹腔灌注压(APP）持续IAH和APP60mmHg，并维持3d以上则成为患者生存的分水岭。建议IAHACS患者的APP应维持于5060mmHg(Grade1C)。镇静和止痛神经肌肉阻滞剂轻、中度IAH患者，可短时试用(Grade2C)。体位(Grade2C)。胃肠减压和促胃肠动力药物鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAH。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降IAP治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效。,ACS治疗,液体复苏过量液体输入为IAHACS的独立危险因素和继发性ACS的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液(GradelB)；对IAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性ACS(GradelC)。ACS时患者血流动力学监测指标正确解读,ACS治疗,血液滤过治疗有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗IAH伴少尿和无尿患者的报道。机械通气任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑IAH/ACS可能。推荐使用压力控制模式，适当的PEEP。,ACS治疗,经皮插管腹腔减压治疗B超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降低lAP和纠正IAHACS导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等IAH或继发性ACS患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade2C)。,ACS治疗,剖腹减压术外科腹腔减压术作为ACS的标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡胶“bogota”袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究。故建议对其他疗法无效的ACS患者行手术剖腹减压术(GradeIB)；对具有多种IAHACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术(GradeIC)亦有认为只要腹内压35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征,重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见,AnnikaReintamBlaser,ManuL.N.G.Malbrain,JoelStarkopf,etal.,AGI严重程度分级：AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI级（胃肠功能衰竭）AGI级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,AGI,建议使用“急性胃肠损伤”这个概念并根据其严重程度分为四个等级。AGI级是一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；AGI级（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能；AGI级（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经