事故事件管理课件

事故事件管理(含whytree),1,安全经验分享,课程内容,事故的定义与分类事故的调查流程WhyTree管理层的责任,事故的定义与分类,工业生产安全事故道路交通事故火灾事故,事故的分级,根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级：特别重大事故：造成30人以上死亡，或者300人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者亿元以上直接经济损失的事故；重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；,事故的分级,较大事故：造成人以上人以下死亡，或者人以上人以下重伤，或者万元以上万元以下直接经济损失的事故；一般事故：造成人以下死亡，或者人以下重伤，或者万元以下直接经济损失的事故。,一般事故A级：是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以下直接经济损失的事故；一般事故B级：是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人以下轻伤，或者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故；一般事故C级：是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接经济损失的事故。,一般事故细分。,事件的定义,事件是任何会造成以下状况的事件：人身伤害工艺设备损坏危害物料泄漏对生产和环境造成不利影响造成财产损失虚惊(未遂)事件,根据中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法，生产安全事件分为下列四类：工业生产安全事件道路交通事件火灾事件其他事件判别标准：直接损失在1000元以下。,生产安全事件依据造成伤害的程度分为五个级别：限工事件RWC(RestrictedWorkCase)医疗处置事件MTC（MedicalTreatmentCase)急救箱事件FAC（FirstAidCase)经济损失事件(损失小于1000元）未遂事件Near-miss事故和事件的区别？,事件调查的好处,展现对安全/管理的承诺增加员工对工作场所安全的信心及知识找出管理系统的缺失发现其它可能会造成事件的情况预防再次发生（分享,学习并引以为鉴）,事件调查的负责人,事件（包括承包商事件）的调查应及时，并由发生事件单位的直线领导负责组织调查。事件（调查）报告应在事件发生后30日内完成，并由直线领导及安全部门进行审核和批准后按照规定存档。,事件调查的流程,应急处理及报告成立调查小组确认事证（收集证据）确定关键因素（WhyTree）确定要加强的管理系统建议改善及预防方案事件报告的沟通分享跟踪,1.应急处理及报告,事故报告书要求：事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口头初报，随后书面报告。书面报告内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。,事件的主角(受伤员工,目击者,直属主管)技术人员工程师专家操作/维护人员工会代表安全人员。,活的小组,2.成立调查小组,证据的种类型式包括：,具体的证据易消失的(声音,温度,压力,味道,烟雾,天候)不易消失的(化学品,工具,设备,机械.)人员的证据(员工,主管,同事,其它目击者)管理,操作系统的证据(训练,规则,程序,记录),3.确认事证（收集证据）,天候,设备,判断,速度,劳保用品,训练,照明,分心,干扰,事实,证据的收集与分析,会消失的证据,不会消失的证据,保存,访谈,分析关键因素,直接因素设备、工艺、化学品、天候、工具、人员防护装备,.人为因素理念、知识、技能、行为(员工,主管,承包商.)管理系统因素规则程序、训练、文件记录、管理模式、纪律、跟踪结果、沟通、文化.,许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且不易被发现。,4.确定关键因素（WhyTree）,分析树是一种有系统的,按部就班的，利用信息证据，将事件由因果关系找出根本原因,WhyTree的架构,获取已知的事实,开始勾划WhyTree重复问为甚么假设、求证，获取新的事实扩展WhyTree完成WhyTree检查WhyTree的逻辑性,WhyTree分析树逻辑图,在某车间的管廊下。,事件发生后。,1.应急处理及报告2.成立调查小组3.确认事证（收集证据）4.确定关键因素（WhyTree）,摔断腿,地上有油,踩在油渍上,不会锁,螺栓不对,没检查,新员工,没培训,没有规定,有规定未执行,振动,超压,腐蚀,没锁紧,垫片问题,工具不当,没有规定,有规定未执行,法兰漏油,有人泼洒或溢出,踩在油渍上,没看到,没有警示,故意的,没警示,边走边聊天,没有规定,有规定没执行,WhyTree分析树的程序,歨骤1.定义出所要调查的事件歨骤2.列出所见到的事证歨骤3.针对所列出的事证,选定分析之优先级歨骤4.针对所选出之事证,假设其因素,并质问为甚么及如何会?,歨骤5.证明假设因素是否存在,并加以排序分析歨骤6.若无法实时获取信息,来证明存在的假设因素,可先转向分析其它假设因素歨骤7.当你找到根本原因即可停止分析善加利用“为甚么”及“如何会”的询问技巧,来找出事件的真相,WhyTree分析树的程序,事件分析应避免.,假定：这件事看起来好像是这样、它应该就是这样。猜想：我虽不能证明它，但我感觉它就是这样。推断:我们过去有类似的情形，它应该是这样。,不要用主观的经验直接下定论，因为经验会误导你,5.确定要加强的管理系统,WasteMaterial&ManagementTransportingSafetyEmergencyResponseProcessSafetyManagementContractorSafetySecurity,5STnPMTPM,6.建议改善及预防方案,事件报告,应该与事件单位全体工员以及与相关的外包商沟通分享.若有必要应与全公司分享对于政府机构的调查，事件调查报告应取得书面要求并由法律顾问审查后，才可对外提供。,7.事件报告的沟通分享,8.跟踪,确保所作建议受到迅速的重视在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面核准在第一年之后定期追踪建议，以确定：建议的实施良好的习惯已经养成,激励,公司应鼓励各单位及员工积极报告涉及生产、办公及生产辅助区域发生的任何事件，分享安全经验。公司安全部门定期组织对安全经验分享进行评选，并对个人和所在单位给予适当奖励。对于虚报、迟报和瞒报事件的，按公司规定对责任人进行责任追究。（无追诉时效策略）,工作外安全管理,DailySafety安全主题月工作外安全委员会IamOK工作外安全绩效记录安全里程碑及激励（工作外安全奖）,我们的做法：,管理阶层的责任,确保所有事件得到报告创造彼此信任及尊重的环境建立安全管理系统与程序向所有可能受益人员传达事件的教训提供资源及改善优先权落实跟踪以