过敏性哮喘麻醉处理.ppt

过敏性哮喘患者的麻醉处理一例,病史资料,女性，28岁，165cm，60kg主诉：经期腹痛半年现病史：患者半年前无明显诱因出现经期腹痛，呈持续性钝痛，月经量、经期及周期无明显改变，阴道无异常排液，无烂肉样组织排出，无发热，无头晕、乏力，无尿频、尿急等不适，行妇科B超（我院，2014-10-27）示：子宫畸形（纵膈子宫？），右卵巢囊性占位（考虑巧囊）。为求进一步治疗，门诊以“纵隔子宫、右卵巢巧囊”收入院。既往史：3年前曾患“过敏性哮喘”，口服药物治疗，近一年余哮喘控制可。否认代谢性及传染性疾病。对“花粉、花生、大豆”过敏，无药物过敏史。,体格检查,T：36.5P：75bpmR：17bpmBP：120/70mmhg神情语利，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,辅助检查,血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、肝炎筛查均未见异常。心电图示：正常心电图。胸部x线示：心肺膈未见异常。肺功能检查未见异常妇科B超示：子宫畸形（纵膈子宫？），右卵巢囊性占位（考虑巧囊，大小约33cm）。,目录,病例介绍,支气管哮喘,麻醉处理,小结,支气管哮喘BronchialAsthma,Asthmaattacksuperstar,患病率,全世界：3亿中国：1500万儿童中：3麻醉中哮喘病人中发生率：7支气管痉挛发生率：0.17患病率和病死率呈上升趋势,1.气道慢性变态反应性炎症性疾病2.由炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道炎症3.气道高反应性为特征（airwayhyperresponsivenessAHR)4.表现为不同程度的可逆性或不可逆性气道阻塞症状。,概述,哮喘症状,气道炎症,气道高反应,气道重塑,变态反应学说,神经-受体失衡学说,气道炎症学说,其他机制,病因与发病机制,IgE介导组胺白三烯（LTs）血小板活化因子（PAF）嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）,气道平滑肌收缩：、M1和M3、P物质受体气道平滑肌松弛：、M2、血管活性肠肽（VIP）,气道变态反应性炎症是导致气道高反应性和气道弥漫性、可逆性阻塞的病理基础。,感染、运动、药物、遗传、胃食管反流、心理因素,病理改变,嗜酸性粒细胞浸润是主要病理特征中性粒细胞，肥大细胞，巨噬细胞，淋巴细胞,病理改变早期,呈急性可逆性改变：支气管粘膜肿胀、充血分泌物增多炎症细胞浸润平滑肌痉挛,病理改变长期反复发作,慢性炎症改变：柱状上皮细胞纤毛倒伏、脱落上皮细胞坏死杯状细胞增多、粘液腺增生基底膜增厚,胶原沉积支气管平滑肌增生支气管内形成粘液栓病程愈长，气道阻塞可逆性愈差，气道重塑愈明显,病理改变气道重塑,气道重塑（airwayremodeling）不可逆改变，可使肺泡长期过度膨胀，顺应性下降，形成阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病,基底膜增厚胶原沉积平滑肌增生,临床表现,典型表现有四个：喘息（Shortnessofbreath）哮鸣音（Wheezing）咳嗽（Coughing）胸闷（Chesttightness）季节性，日轻夜重，呼气性呼吸困难，治疗或自行缓解,实验室检查,血液常规：嗜酸性粒细胞增高痰液和呼出气检查嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、粘液栓（Curschmann螺旋体）、哮喘珠（Laennec珠）呼出气体成分：FeNO，气道炎症的无创标志物,实验室检查,过敏原检查胸部x线检查：肺透亮度增加，或无明显异常，同时是否存在并发症。动脉血气分析,实验室检查,呼吸功能检查1.哮喘发作时，有关胡气流速度全部指标均显著下降。2.支气管激发试验阳性：基本正常，组胺、乙酰甲胆碱或低渗盐水，FEV1下降20%。3.支气管舒张试验阳性：低于正常，支气管舒张剂，FEV1测定值增加12%，且FEV1增加绝对值200ml。,诊断,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时，双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病可引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者，应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量峰值（PEF）日内变异率20%。符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。,*PEF变异率（%）=（最大-最小）1/2（最大最小）,一.诊断标准,诊断,二.分型,外源性哮喘（Extrinsic）婴幼儿时期发病，可检测到过敏源（ATOPY)，IgE水平高内源性哮喘(Intrinsicasthma)中年起病，无明确过敏源，IgE水平不高运动性哮喘(exercise-inducedasthmaEIA)药物性哮喘（aspirin过敏-哮喘-鼻息肉三联症）心因性哮喘（emotion）职业性哮喘（occupational）,诊断,三.分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）临床缓解期（clinicalremission）,鉴别诊断,缓解药物短效2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱,控制药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚,药物治疗,常用药物-抗炎药,糖皮质激素:是当前防治哮喘最有效的药物。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（BeclomethasoneDipropionate）、布地奈德（Budesonide）氟替卡松(Fluticasone)等;主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物,支气管扩张剂2受体激动剂激动,支气管平滑肌松弛,能防止各种支气管收缩物质的激发作用,抑制微血管渗漏以及增加粘液清除.短效2-激动剂包括沙丁胺醇,特布他林,非诺特罗.多数疗效持续仅4-6小时.福莫特罗，沙美特罗(salmeterol),丙卡特罗作为长效2-激动剂，有助于控制夜间症状(达12小时).联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。适合中重度持续哮喘患者的长期治疗。透皮吸收剂型的2受体激动剂，现有产品有妥洛特罗（tulobuterol）定量雾化吸入（MeteredDoseInhalersMDI）持续雾化吸入（Nebuliser），口服，注射液。,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,BarnesNice2001,作用原理抑制磷酸二酯酶（PDE)拮抗腺苷刺激内源性儿茶酚胺抑制细胞内钙的释放低浓度（5-15mg/L)茶碱具有抗炎作用缓释茶碱口服400mg每日1次，或200mg每日2次提倡监测血清茶碱浓度！,茶碱类药物（黄嘌呤）,白三烯受体调节剂,扎鲁斯特（zafirlukast）和孟鲁斯特(montelukast）拮抗炎症介质，抗炎作用和舒张支气管作用。可用于12岁以上轻度慢性哮喘病人的症状控制和预防(montelukast可用于6岁以上病人).少数病人中出现严重Churg-Strauss综合征.白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位,认为其可减轻症状、改善肺功能、减少急性发作。对轻度哮喘患者可单独使用,对中重度患者与ICS联合使用可减少后者剂量并提高疗效。尤适于对阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。,非糖皮质激素抗炎药色甘酸钠和尼多酸钠,预防性吸入,可抑制炎症细胞释放介质,降低气道高反应性,阻断变应原的早期和迟发反应.并能预防运动和通气过度诱发的气道收缩色甘酸钠仅能用作维持治疗,对儿童和某些成人有效,而在急性哮喘的治疗中无地位.色甘酸钠是所有抗哮喘药物中最安全的.色甘酸钠和奈多罗米钠抗炎作用弱,疗效不确切,不再作为成人轻度哮喘的治疗选择。抗组胺药物H1受体拮抗剂如酮替芬、氯雷他定、特非那丁等有抗变态反应作用,但治疗哮喘的作用较弱,可用于伴变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。,抗胆碱能药物,通过竞争性抑制胆碱能受体，降低迷走神经的兴奋性适用于夜间哮喘和多痰患者抗胆碱能药物还能阻断由于刺激物或食管反流引起反射性支气管收缩副反应包括口干,如喷入眼睛,致视力模糊.异丙托溴胺（Ipratropinebromide）噻托溴铵抗胆碱药物舒张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效也较慢,目前尚无证据表明其在哮喘长期管理方面有显著作用。,哮喘急性发作期的治疗,解除气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防恶化和并发症出现,轻度和中度发作的治疗,脱离诱发因素吸氧定时吸入激素2激动剂间断或持续雾化吸入+吸入长效2激动剂+缓释茶碱+白三烯调节剂+异丙托溴胺亦可考虑增加吸入激素量，或改用口服激素。,危重哮喘一般多指哮喘的急性严重发作，常规的吸入和口服平喘药物，包括静脉滴注氨茶碱等药物，仍不能在24h内缓解者。以往所称的“哮喘持续状态”亦属其之列。,重症和危重哮喘发作,1.氧疗。2补液。3糖皮质激素:。4持续雾化吸入沙丁胺醇（舒喘灵）、静脉或肌注射。5异丙托溴铵溶液雾化吸入。6氨茶碱静脉滴注或静脉注射7纠正酸中毒。注意电解质平衡。8纠正二氧化碳潴留：当出现二氧化碳潴留，则病情危重，提示已有呼吸肌疲劳。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气。,重症和危重哮喘的治疗,哮喘急性发作的并发症,哮喘相关死亡的高危患者,（1）有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或近期刚停用口服糖皮质激素；（4）目前没有使用吸入性糖皮质激素；（5）过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）对哮喘治疗依从性差。,哮喘-小结,支气管哮喘是慢性炎性疾病吸入皮质激素是治疗哮喘基本方法正确分期和恰当治疗才能获得最佳疗效坚持长期治疗是控制哮喘的根本措施,术前评估,发作史过敏原发作频率、症状、体征最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感查体：双肺听诊检查：心肺功能胸片、肺功能、血气,术前准备（1）,消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹抗生素预防感染解除支气管痉挛支气管扩张剂：入室前使用物理治疗：利于排痰、气管引流,术前准备（2）,戒烟2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量预防性吸入色甘酸钠至术前防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放用激素者不能停药,术前用药,阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用吗啡：慎用组胺释放,麻醉选择,硬膜外高位：并不减少围术期呼吸道并发症低位：可减少围术期呼吸道并发症全麻保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠插管刺激又能诱发支气管痉挛,全麻诱导原则,麻醉前出现哮喘发作药物治疗择期手术应推迟急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗诱导原则阻断气道反射,全麻诱导用药,硫喷妥钠：组胺释放异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管,全麻诱导用药（2）,利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性诱导前，1-2mg/kg，iv气管内喷，可引起咳嗽硬膜外注射，可缓解支气管痉挛,麻醉维持用药（1）,吸入药具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性阻断气道反射氟烷和七氟醚作用最强肌松药卡肌宁：组胺释放潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放,麻醉维持用药（2）,芬太尼：缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg肌强直作用，使呼吸阻力增加文献报导：支气管收缩作用,术中哮喘发作,增加麻醉深度，提高FiO2观察血压、心率等停止机械刺激检查有无分泌物阻塞调整气管导管位置，防止过深停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等,术中哮喘发作,药物治疗2兴奋剂