首次病程记录、入院记录格式

第一次课程记录患者：男，56岁，入院时主诉为“因外伤1小时造成右脚踝疼痛和肿胀”。(a)案例特征：1.老年男性，既往有心脏病、自理和正常血压史。2.一小时前，一场车祸导致右脚踝扭伤。事故发生后，他不敢在车站行走。他的右脚踝又肿又痛。3.体格检查：体温36.5，脉搏87次/分钟，呼吸23次/分钟，血压130/80 mmHg，精神状态良好，右脚踝肿胀，畸形不明显，环状压痛，可闻的骨骼摩擦，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，脚趾活动正常。4.x光检查(2010年3月25日)。我院：右内外踝骨折和踝关节半脱位。(2)对建议诊断的讨论：1.初步诊断：右内外踝骨折和踝关节半脱位2.诊断依据：(1)右脚踝扭伤，交通事故引起的疼痛和肿胀持续1小时。环状压痛，骨摩擦声，肿胀，活动受限。(3)我院x光片(2010年3月25日):右内外踝骨折及踝关节半脱位。3.鉴别诊断：踝关节韧带损伤：损伤史和症状相似，但存在踝关节主动和被动活动。x线可以有阳性的内翻和外翻应力测试，表明韧带损伤，但骨头没有中断。病理性骨折：少见，外力作用小，伤前可能有慢性疼痛和肿胀，X线片可见骨质破坏图像。(3)诊断和治疗计划：1、二级保健。2.普通饮食。3、石膏固定，抬高患肢，注意周围血液供应。4、血常规、尿常规、凝血、肝肾功能、心电图、胸片等。5、必要时请咨询相关部门。6、如无禁忌症，切开复位内固定。主治医师：住院医师：附件二：2010年8月2日10: 00第一次课程记录患者：女性，8岁；左腹股沟无痛可复性肿块住院4年以上。(a)案例特征：1.儿童和女孩，慢性病课程。2年或4年前，左侧腹股沟区出现可逆肿块没有明显诱因，该肿块开始变小，在站立、哭闹和咳嗽时出现，腹部压力增加，但躺下后消失。左下腹部的肿块逐渐增大。没有疼痛、发烧和其他症状。3.体格检查：肺部和心脏听诊无异常，腹部压痛，压痛和反跳痛。站立时，我们可以看到左侧腹股沟区有一个大约2.0厘米和2.0厘米的肿块，可以通过躺下或用手轻轻推来恢复。当肿块恢复后，用手指紧紧按压腹股沟区内环的水平，肿块将不再出现。右侧腹股沟区未发现异常。(2)对建议诊断的讨论：1.初步诊断：左侧腹股沟斜疝。2.诊断依据：(1)左侧腹股沟无痛可逆肿块超过4年。站立时，左侧腹股沟区约有2.0厘米和2.0厘米的肿块，不压痛，可躺下或用手轻轻推即可恢复。当肿块恢复后，用手指紧紧按压腹股沟区内环口的水平，肿块将不再突出。3.鉴别诊断：(1)睾丸鞘膜积液：完全位于阴囊内，可触及肿块的上缘，带蒂的手柄进入腹股沟管。质量无法恢复，透光测试呈阳性。肿块呈囊性弹性。触及睾丸并不容易，但当腹股沟斜疝发生时，可在肿块后面触及实质睾丸。精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无神经再支配史。质量小，边缘清晰。当睾丸被拉动时，它可以随之上下移动。然而，咳嗽没有影响，光透射测试是阳性的。(3)睾丸不完全下降：隐睾多位于腹股沟管，肿块小，边缘清晰。用手挤压时，睾丸不能触及患侧阴囊。(3)诊断和治疗计划：1.三级护理。2.普通饮食。3、检测血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。4.选择性结扎左侧腹