VAP的综述040107.ppt

（呼吸机相关性肺炎VAP）,定义,呼吸机相关性肺炎-VAP还被称为：医院获得性肺炎呼吸机所致肺炎-VIP呼吸机相关性感染-VAI,定义,原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗后48小时或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化、临床高度提示为一次新的感染、并经病原学证实,70%的机械通气病人上机2天即发生VAP。其中50%死于VAP或死亡原因与VAP有关。VAP延长了病人（包括病愈和死亡的病人）的住院时间。增加住院时间=增加了救治的费用生活质量和慢性肺功能储备的下降对于存活但继发肺纤维化的病人来说是很常见的问题,院内感染发生率-USA,可能的原因,少量胃内容物返流导致误吸自身防御机制咳嗽既往抗生素的使用药敏免疫系统功能降低胃肠道/肺环境改变，肠道菌群移位医护人员的操作失误呼吸机使用时间过长,抗生素的使用寿命抗生素的过度使用:药物or食物添加剂药敏下降耐药,抗生素的使用和滥用,反复少量误吸,呼吸道感染胃肠道，口-鼻，鼻窦酸度高的胃内容物多种致病微生物气管导管增加了感染机会下呼吸道(LRT)或声门下间隙,误吸,口-咽-气管解剖,鼻窦鼻甲咽鼓管悬雍垂舌会厌喉,误吸的预防,以下四点可减少误吸鼻胃管气管导管分泌物吸引呼吸机回路,图一胃内容潴留和反流,误吸之一,ByChenHaoHui,MD,1985,图二经胃造瘘胃减压和空肠置管术（开腹或经皮穿刺）,!,图三经鼻插管胃减压和空肠营养术,!,15,误吸之二,16,有效的胃肠减压胃管、位置、负压、引流瓶位置正确的气囊管理放气囊问题、冲洗减压问题、吸痰方法（冲洗？）、频度、持续时间、“彻底”,17,呼吸机相关性肺炎,呼吸管理,用什么抗菌药物？什么时机？多长时间？根据什么？（疾病规律、临床经验细菌培养、临床症状）原发病治疗,18,呼吸管理,过长时间使用呼吸机原发病的治疗（气道分泌物、胸水包裹性脓胸、胸水感染）撤机时间和方法（过迟或过急）,呼吸机相关性肺炎的原因,19,呼吸管理,撤机时间和方法（过迟或过急）原发病治疗问题相对或绝对的水潴留：脑、肺、肾镇静过度再插管,呼吸机相关性肺炎的原因,导管管理,鼻饲管的远端应放过幽门。少量多次要比一次大量好。营养途径可考虑J-PEG或TPN监测并调节胃液的pH,鼻饲管和鼻胃管,气管导管套囊的管理是控制VAP的关键。放套囊之前要将套囊上方的分泌物吸净。应用最小闭合压(MOP)技术给套囊充气。鼻饲营养液后12小时内不要给套囊放气。套囊内压要维持在20cmH2O*以上。但要低于25mmHg（静脉闭合压）。*如果所需压力过高，应考虑更换成大号导管，或选用泡沫套囊(Bovina)导管。*不要把这两种单位搞混注意cmH2OvmmHg,气管导管套囊压力,30和90cmH2O压力下气管导管套囊形状,PortexProfile,SoftSeal,30cmH2O,90cmH2O,YoungandBlunt.CritCare1999(3),更换呼吸机管路,目前多数人的意见是看到管路脏了再换。更换管路时造成管路污染2天或更长时间更换一次管路，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但要避免气道灼伤。在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍适用尚待研究。,封闭吸痰,封闭吸痰从根本上改变了机械通气病人气道护理的方法。减少外界对管路的污染机会感染的发生率可能会降低更好的吸痰方法降低吸痰操作的成本维持通气压力,胃，气管和食管的pH,有助于预防院内感染如VAP。降低胃应激性溃疡发生率。判定抗酸治疗的效果。表明胃-食管返流的存在。有充分证据显示，插管病人发生VAP与胃液pH明显降低有相关性。,体位1.翻身床2.俯卧,减少返流促进分泌物从气管经口排出或吸出有利于咳嗽和深呼吸减少VAP的发生,体位,翻身治疗床,翻身角度：+/-45-55*头高-低位交替20-30*Q2-Q3*问题恶心呕吐气道安全性?镇静?镇静级别护理,翻身,俯卧位(趴着),俯卧位,基本原理改变V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促进分泌物排出问题和翻身差不多压痛影响生命体征监测增加护理量,Zone#QVIII=III,Path8,I,II,III,UPRIGHT,Wests3ZoneModeloftheLungs,=,=,Zone#QVIII=III,Path8,Prone-Supine,I,II,III,Wests3ZoneModeloftheLungs,VentilationPerfusionGradientPpl,VentilationPerfusionGradientPpl,PronedPatientCXR,ProningBed,PronedPatient,ARDS病人采用俯卧位,PiehlMA1976CritCareMed4:13ClinicalreportofimprovedoxygenationAlbertRKetal1987AmRevRespDis136:628NochangeinFRCorCO.PerfusiontodorsalregionsinbothsupineandpronepositionLammWJEetalAJRCCM150:184Inoleicacidmodel,pronepositiondecreasedPplgradient,lessV/QheterogeneityPelosiPetal1998AJRCCM157:387ImprovedoxygenationpredictedbyCcw,诊断标准VAP,感染体温：38or36CBC：白细胞升高或降低肺部表现-分泌物：气道分泌物脓性ABGs：PaO2下降CXR：新增浸润区或原有浸润恶化肺泡浸润定量检查：暂无,有哪些预防和治疗的方法？,误吸的问题如何解决？,Hi-LoVacEndotrachealTube,套囊上吸引管,套囊充气管,套囊上吸引口,“常规”吸痰口,Hi-LoVacEndotrachealTube,套囊上吸引管,套囊充气管,套囊上吸引口,“常规”吸痰口,声门下间隙,VentDaysvsNoVAPbySGSYes/NoSGS=subglottalsuction,防治VAP的有效手段,非药物治疗及时更换鼻胃管和气管导管正确方法控制感染经常洗手病人采用半卧位营养支持时要避免一次大量注入（导致胃容积增大）经口插管？定时倒掉呼吸机管路内的冷凝水声门下分泌物引流气管导管套囊压力适当,防治VAP的有效手段,药物治疗停掉多余的抗生素防止高危人群发生应激性溃疡（如长期机械通气或凝血功能障碍）抗生素交替使用可选择用洗必太漱口（如耐药菌引起的VAP或心脏手术病人）白细胞降低，发热的病人要使用粒细胞刺激因子并尽早使用抗生素,通气策略,肺复张肺保护小潮气量低气道压上呼吸道机械性扩张程度减至最小降低平台压减少容量伤减少气压伤避免大潮气量减少人机对抗的发生,无创通气解剖学上的保护措施避免套囊相关的问题有人说能减少隐性误吸的发生？快速脱机机械通气不超过48h缩短插管时间最佳方法排除分泌物,通气策略Cont.,气道湿化管理,PMathewsAPARC1998,52,气管粘膜正常/异常,PMathewsAPARC1998,53,PMathewsAPARC1998,54,HME-热湿交换器（人工鼻）,用于人工气道可收集病人呼出气的热量和湿度也叫“人工鼻”HCH吸水性冷凝湿化器,PMathewsAPARC1998,55,HCHs&HMEs&Filters,HME,HCH&F,HMEF,BSF,BSF,PMathewsAPARC1998,56,有下列情况的病人不适用分泌物粘稠或血性中心体温10L/min,PMathewsAPARC1998,57,湿化器类型,不加热型湿化器氧疗时病人感觉舒适气泡湿化加热湿化器可防止湿化不足HME,过滤器应用的目的,保护病人免受细菌、病毒等颗粒侵袭防止医务人员及其它病人交叉感染保护麻醉设备的污染,过滤器的种类,机械过滤器：抗水性褶折材料（pleatedhydrophobic）静电过滤器(electrostatic)复合过滤器（机械或静电加人工鼻）,机械过滤器,容量小，孔径小有效滤过率大99.99999%不透水最小可过滤的口径为0.02mm,静电过滤器,滤芯厚有效过滤率99.99%带有永久性电荷,呼吸过滤器放置位置,呼吸回路的呼气端气管导管开口处呼吸回路的吸气端,分泌物处理方法,封闭吸痰,封闭吸痰临床应用中有哪些好处？,保证通气支持的连续性防止交叉感染减少了时间/物品的消耗,Ty-Care:产品外观,Ty-Careexel:外观,1.拔开保护帽，打开保护盖，把负压吸引控制阀连接到负压吸引器管上。2.按住负压吸引控制阀，根据需要调节负压水平。3.将Ty-Careexel与呼吸机和气管/气管切开导管连接。需要时可使用连接管。,怎样将Ty-Careexel连接到呼吸机上,1.,1.,2.,Ty-Careexel:使用说明,Resources,Research,ResearchNeeded,EpidemiologyCausalityAssociatedFactorsTreatmentsPrognosisLongtermfollow-up,DynamicTrachealModel,YoungPJ,BluntMC.CritCare1999(3):123-126.,RigidTrachea(2cm),TubeMotionInTrachea,MallinkrodtHiLo,Supra-cufftoSub-cuffFluidLeakbycuffandtracheatype,YoungandBlunt.CritCare1999(3),StudydesignforefficacyofsuctionmethodsandVAP,监测和调节胃液pH。使用封闭吸痰，延长更换管路的时间。加强口腔护理，声门下套囊上间隙分泌物引流。检查病人前后要洗手。与呼吸道有关的操作时戴手套。避免同时使用过多种类的抗生素。尽快脱机。机械通气病人可采用特殊体位。,总结减少VAP的发生率,QUICKREFERENCEGUIDEFORCLINICIANSEVIDENCE-BASEDASSESSMENTOFDIAGNOSTICTESTSFORVENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIATHEAMERICANCOLLEGEOFCHESTPHYSICIANS(2000)CommitteeonHealthandSciencePolicyClinicalPracticeGuidelinePanelonDiagnosticTestsforVentilator-AssociatedPneumoniaChair:RonaldGrossman,MD,FCCPChest:2000.17:4:Suppl2:177S-218S,HighlightsofDiagnosticTestsforVentilator-AssociatedPneumoniaEpidemiolog