乳腺癌诊治新进展

.,乳腺癌诊治新进展,复旦大学医学院附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏,.,乳腺癌的发病率,美国1980198784.8/10万112.4/10万32.5%上海1981199018.8/10万28.5/10万51.6%天津1981-19821988-199218.2/10万24.94/10万37%,.,病期比较,NCDB1972年DCIS1.9%1985年DCIS12.4%SEER腋淋巴结转移率相对5年生存率1972年42.0%75%1989年27.8%86%,.,我院各时期乳腺癌病期的构成比,.,我院DCIS及早浸癌与浸润性癌的构成比,.,DCIS及早浸癌发现方法的构成比,.,乳腺癌高危妇女的评估和预防,.,乳腺癌的危险因素,年龄家族史：BRCA1、BRCA2、p53等良性乳房疾病：非增生性疾病不增加发病率不典型增生增加发病率4.0-5.0倍,.,乳腺癌的危险因素,年龄段女性乳腺癌的发病率和死亡率,年龄（岁）乳腺癌发病率（）乳腺癌死亡率（）20-400.490.0935-552.530.5650-704.671.0465-855.481.01-10010.21.5365-1106.531.53,.,乳腺癌的危险因素,危险因数相对危险性直系亲属患乳腺癌1.2-3.0绝经前3.1绝经后和双侧8.5-9.0绝经后1.5绝经后双侧4.0-5.4初潮年龄55岁1.5-2.0初产年龄25-29岁1.5初产年龄30岁1.9初产年龄65%65%0.5-1%/yr卵巢癌15-60%15%-27%1.4%乳腺癌后的30-55%明显升高2-3%乳腺癌直肠癌可能增加可能增加6前列腺癌可能增加可能增加10男性乳腺癌无报告6极少胰腺癌不增加相关极少,.,乳腺癌的遗传素质,父系或母系中有多个亲属患乳腺癌同时有乳腺癌和卵巢癌家族史有双侧和/或早期乳腺癌的家族史,.,乳腺癌危险性的评估,如有乳腺癌遗传素质，应进一步进行家谱分析，评估乳腺癌的危险性BRCA1、BRCA2基因检测BRCA1有突变者，应注意卵巢癌的可能,.,乳腺癌危险性与良性疾病的组织类型有关,非增生性病变：不增加危险性腺病、纤维变性、微小或巨大囊性病、导管扩张乳腺炎、鳞状化生、纤维腺瘤、轻度增生单纯增生性病变：增加1.5-2.0倍危险性中度增生、乳头状瘤不典型增生：增加4.0-5.0倍危险性小叶或导管不典型增生,.,小叶原位癌是乳腺癌的危险因素，而非浸润性的早期,作者患者发生浸润性癌随访相对危险性(%)（年）Haagensen2871816.36.9Rosen9934.5249.0Wheeler3212.517.5-Andersen4726.41512.0Page4423189Sslvadori806.3510.3Otteson6911.6511.0,.,多因素分析模型认识和评估妇女患乳腺癌的危险性,年龄初潮年龄初产年龄直系亲属患乳腺癌人数既往乳腺活检,Gail模型,.,预防性乳腺切除术,预防性手术并不能完全预防乳腺癌的发生原因不能100地切除乳腺组织动物实验不支持放松了警惕,皮下乳腺切除术单纯乳腺切除术,.,预防性乳腺切除后的乳腺癌发生和死亡率,乳腺癌（发生和死亡）期望值实际值降低(%)所有乳腺癌30.0390.0预防性乳腺切除37.4392.0后的乳腺癌预防性乳腺切除10.5280.9后的死亡率,.,其他预防性措施,严密监测：BSE、CBEBSE：有助于发现小的或LN阴性的乳腺癌CBE：5070岁妇女中有意义，可降低30的死亡率药物预防：Tamoxifen,.,乳腺癌的化学干预试验（BCPT.NSABPP-1.1992.6-1997.9）,对象：高危人群，指5年内发生乳腺癌危险性超过1.66%方法：三苯氧胺20mg/d结果：用药组（6131例）对照组（6101例）浸润性癌8917549DCIS356950子宫内膜癌3615140,.,乳腺癌的化学干预试验MoreTrial,方法：Rolaxifene60mg/d结果：用药组（5129例）对照组（2576例）浸润性癌0.9/1000/yr.3.6/1000/yr.49,.,高危乳腺癌的预防措施,预防性乳腺切除；严密监控，每年一次乳腺摄片；预防性药物干预的临床试验；个体化预防策略,.,各种预防性措施的优缺点,方法优点缺点临床监控保留乳房不能一级预防无需特殊处理有效率？病人的依从性预防性明显降低发病率失去乳房，不患乳腺切除乳腺癌者亦需切除化学干预保留乳房，降低发病率副反应，减少发病危险时间不详，不患乳腺癌者亦需服用,.,乳腺癌高危妇女的预防策略,美国肿瘤外科协会制定的预防性乳腺切除术的指征,无既往乳腺癌病史不典型增生家族中有绝经前患双侧乳腺癌的患者不典型增生和/或绝经前双侧乳腺癌的家族史伴致密、洁节状乳房既往患对侧乳腺癌的妇女弥散的微小钙化状小叶原位癌评估有困难的大乳房小叶原位癌后发生的单纯乳腺癌存在另一些危险因素如不典型增生、直系亲属的乳腺癌家族史，年龄40岁,.,乳腺癌的保乳手术,.,乳腺癌的治疗史,全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866,根治术Meyer.1891Halsted.1894,扩大根治术Margottini.1949Urban.1951,改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951,保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977,前哨淋巴结活检DavidKrag.1992,.,手术方式,肿瘤广泛切除腋淋巴结清扫切口的选择,VeonesiU.Cancer,1981,47:170.,.,保乳手术的理论基础,乳腺癌手术治疗概念的改变乳腺癌的早期发现放射治疗的进展化学治疗的进展,.,手术治疗概念的改变,60年代以来对传统根治术的挑战手术治疗原发灶及区域淋巴结死亡原因：肿瘤的血道播散手术前已存在的亚临床型转移，目前的检测手段难以检出,.,保乳手术的方法,原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等）腋淋巴结的清除术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结）术后化学治疗,.,保乳手术的疗效,.,保留乳房的治疗,肿瘤小于3cm，单发肿瘤的保乳治疗与根治性手术疗效相似；术后放疗能降低局部复发率；腋淋巴结的处理是保乳手术的组成部分,.,保乳手术指征,临床一、二期（101-91病理分级分化高分化好分化差无坏死有坏死有坏死,.,VanNuys指标与临床治疗,VNPI3-4切缘1cm腋淋巴结清除()辅助放疗()VNPI5,6或7切缘能达1cm腋淋巴结清除()辅助放疗()VNPI8-9乳房切除重建腋淋巴结清除(或SNB)辅助放疗(),.,DCIS治疗小结,DCIS是一种恶性程度差异较大的肿瘤，全乳切除转移率达9899局限性DCIS可考虑保乳手术放疗DCIS不需行常规腋淋巴结清扫，但在肿瘤较大、分级差的DCIS需行LN清扫DCIS保乳手术的患者应考虑服用TAM，可降低同侧和对侧乳腺癌的危险性,.,乳腺癌的新辅助化疗,.,新辅助化疗实验室研究和两个细胞学说,原发灶切除后亚临床病灶的加速增殖Goldie-Coldman假说：耐药细胞量随肿瘤细胞增多而增多,.,新辅助化疗的优点,肿瘤缩小、降期，提高切除率，增加保乳手术的可能性；治疗微小转移灶，减少局部复发及远处转移；体内检测肿瘤对化疗的敏感性。,.,新辅助化疗的疗效,原发灶缩小约70%(51%-90%)组织学检查无肿瘤残留3535,.,临床可应用的乳腺癌预后、预测指标推荐表,.,乳腺癌预后指标的相对强度,.,乳腺癌疗效预测指标的相对强度,.,Her-2/neu与乳腺癌的生物治疗,.,Her-2/neu在乳腺癌预后中的意义,Her-2/neu与鼠原癌基因C-erbB2同源位于染色体17q21编码185KD，跨膜受体糖蛋白p185Her-2乳腺癌中过度表达25%-30%阳性表达常伴ER(-)，淋巴结转移多，分化差，预后差。,.,Her-2/neu过度表达与药物治疗,CMF方案疗效差对蒽环类药物敏感对紫杉醇类药物敏感对三苯氧胺不敏感,.,Herceptin,抗p185Her-2单抗4D3能抑制p185Her-2高表达乳腺癌的生长其免疫原性可产生人抗鼠抗体HAMA使4D3失效4D3基因簇插入人体免疫球蛋白IgGI，同型免疫蛋白Trastuzumab(He