第09章妊娠合并内外科疾病3(第6～9节).ppt

第九章,作者:陈敦金,单位:广州医科大学,作者:杨慧霞,单位:北京大学,妊娠合并内外科疾病（第69节）,第六节,血液系统疾病,1.对孕妇的影响贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力也差，即使是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。,【对妊娠的影响】,2.对胎儿的影响孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，胎儿组织占优势。而铁通过胎盘由孕妇运至胎儿是单向运输。胎儿缺铁程度不会太严重。孕妇患重度贫血时，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎，同时对胎儿远期也构成一定影响。,一、贫血,妇产科学（第9版）,【妊娠期贫血的诊断标准】,孕妇外周血血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33为妊娠期贫血。,妊娠期贫血分级标准,妇产科学（第9版）,（一）缺铁性贫血1.原因妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要原因。2.诊断病史：既往有月经过多等慢性失血性疾病史；有长期偏食、妊娠早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史等。临床表现：轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。,妇产科学（第9版）,（一）缺铁性贫血2.诊断实验室检查血象：外周血涂片为小红细胞低血红蛋白性贫血。血清铁浓度：能灵敏反映缺铁状况，若孕妇血清铁6.5mol/L，可以诊断为缺铁性贫血。铁代谢检查,妇产科学（第9版）,（一）缺铁性贫血3.治疗原则：补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因补充铁剂口服给药：适用于血红蛋白在70g/L以上者；深部肌内注射：适用于妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂、依从性不确定者。输血当血红蛋白70g/L者建议输血,妇产科学（第9版）,（一）缺铁性贫血3.治疗产时及产后的处理重度贫血产妇于临产后应配血备用。严密监护产程，防止产程过长，可阴道助产缩短第二产程，但应避免发生产伤。积极预防产后出血。出血多时应及时输血。产程中严格无菌操作，产时及产后应用广谱抗生素预防感染。,妇产科学（第9版）,（二）巨幼细胞贫血1.原因妊娠期本病95%是因孕妇缺乏叶酸，少数因缺乏维生素B12而发病。2.巨幼细胞贫血对母儿的影响重度贫血时，贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等疾病的发病率明显增多。叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷等多种畸形。3.临床表现与诊断贫血消化道症状周围神经炎症状其他,妇产科学（第9版）,（二）巨幼细胞贫血3.临床表现与诊断实验室检查外周血象：为大细胞性贫血，血细胞比容降低.骨髓象：红细胞系统呈巨幼细胞增生，不同成熟期的巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30%50%，核染色质疏松，可见核分裂。叶酸及维生素B12值,妇产科学（第9版）,（二）巨幼细胞贫血4.防治加强孕期营养指导补充叶酸维生素B12血红蛋白70g/L时，应少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。,妇产科学（第9版）,（三）再生障碍性贫血1.定义简称再障，是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致造血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合征。,妇产科学（第9版）,（三）再生障碍性贫血2.再障与妊娠的相互影响孕妇血液相对稀释，使贫血加重，易发生贫血性心脏病，甚至造成心力衰竭；血小板数量减少和质的异常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃肠道黏膜出血；由于外周血粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少、淋巴组织萎缩，使孕妇防御功能低下，易引起感染；再障孕妇易发生妊娠期高血压疾病，使病情进一步加重；分娩后宫腔内胎盘剥离创面易发生感染，甚至引起败血症；妊娠期血红蛋白60g/L对胎儿不利，可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产；,妇产科学（第9版）,（三）再生障碍性贫血3.临床表现及诊断主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。4.处理妊娠期治疗性人工流产支持疗法糖皮质激素治疗预防感染,妇产科学（第9版）,（三）再生障碍性贫血4.处理分娩期尽量经阴道分娩，缩短第二产程，防止第二产程用力过度，造成脑等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产，但要防止产伤。产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止产道血肿形成。有产科手术指征者，行剖宫产术时一并将子宫切除为宜，以免引起产后出血及产褥感染。产褥期继续支持疗法，应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血，广谱抗生素预防感染。,妇产科学（第9版）,二、特发性血小板减少性紫癜,定义是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少。临床主要表现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病是产科常见的血液系统合并症。,【发病机制】分为急性型与慢性型，急性型好发于儿童，慢性型多见于成年女性。慢性型与自身免疫有关，80%90%的患者血液中可测到血小板相关免疫球蛋白，包括PA-IgG、PA-IgM、PA-C3等。当结合了这些抗体的血小板经过脾、肝时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。,妇产科学（第9版）,【ITP与妊娠的相互影响】1.妊娠对ITP的影响妊娠本身通常不影响本病病程及预后。但妊娠有使稳定型ITP患者复发及使活动型ITP妇女病情加重的倾向，使ITP患者出血机会增多。2.ITP对孕产妇的影响ITP对妊娠的影响主要是出血。在分娩过程中，孕妇用力屏气可诱发颅内出血，产道裂伤出血及血肿形成。ITP患者妊娠时，自然流产和母婴死亡率均高于正常孕妇。3.ITP对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎儿、新生儿血小板减少。血小板50109/L，孕妇的胎儿（新生儿）血小板减少的发生率为9%45%。,妇产科学（第9版）,【临床表现及诊断】1.主要表现皮肤黏膜出血和贫血。2.实验室检查血小板低于100109/L。一般血小板低于50109/L时才有临床症状。骨髓检查，巨核细胞正常或增多，成熟型血小板减少。血小板抗体测定大部分为阳性。,妇产科学（第9版）,【治疗】1.妊娠期处理糖皮质激素：是治疗ITP的首选药物。输入丙种球蛋白脾切除，输入血小板2.分娩期处理分娩方式原则上以阴道分娩为主。ITP孕妇的最大危险是分娩时出血。若行剖宫产，手术创口大、增加出血危险。3.产后处理妊娠期应用糖皮质激素治疗者，产后应继续应用。,妇产科学（第9版）,第七节,甲状腺疾病,一、妊娠合并甲状腺功能亢进,（一）定义是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。由于妊娠期引起的一系列变化，妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期存在一定差异。,妇产科学（第9版）,（二）妊娠对甲亢的影响妊娠早期游离T3（FT3）、T4（FT4）达到高峰值。妊娠中、晚期由于TBG的增加，使结合型T3、T4增多。与妊娠早期相比FT3、FT4处于低水平，故临床上妊娠早期可以出现类甲亢症状，给甲亢的诊断带来一定难度，也可加重甲亢病情。,（三）甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠影响主要取决病情控制程度轻症或经治疗能控制的甲亢病例，通常对妊娠影响不大。重症或未经治疗控制的甲亢病例，容易引起流产和早产，胎儿生长受限，低体重儿出生率高。某些治疗甲亢的药物可通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿甲状腺功能减退和甲状腺肿。,妇产科学（第9版）,（四）临床表现妊娠期甲亢症状与非孕期相同，轻症甲亢及妊娠期首次发生的甲亢有时与正常妊娠时代谢亢进、易激动、脉搏快等症状相混淆，常与GTT难以鉴别。妊娠早期恶心呕吐、体重下降也有类似甲亢之处。因此，妊娠期单独出现以上症状不能作为妊娠期甲亢的诊断依据。对既往有甲亢病史者较易诊断，但当孕妇反复出现心悸、休息时心率超过100次/分、食欲旺盛、但体重不能按孕周增加、脉压差50mmHg、怕热多汗、皮肤潮红、腹泻等，应警惕本病的可能。体格检查可见皮温升高、突眼、手震颤、心律不齐、心界扩大，血清T3、T4增高。,妇产科学（第9版）,（四）临床表现甲状腺危象（thyroidcrisis）是本病恶化时的严重症状，多发生在较严重甲亢且未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因为手术、分娩、感染以及各种应激，孕产妇死亡率较高，必须紧急处理。表现为焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量失水引起虚脱、休克甚至昏迷，体温39，脉率140次/分、甚至160次/分，脉压差增大，常因房颤或房扑而病情危重，有时伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸，血白细胞及FT3、FT4增高。,妇产科学（第9版）,（五）诊断根据神经系统症状、高代谢率、甲状腺对称性弥漫性肿大以及突眼等体征，结合实验室检查多可确诊。早孕期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺功能亢进可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，以确定诊断及病因。血清TSH0.1mIU/L，FT4高于妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断可以成立。妊娠期禁忌131I碘摄取率和放射性核素扫描检查。,妇产科学（第9版）,（六）处理1.甲亢患者孕前管理甲亢患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳定状态。每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括131I治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。考虑131I对胎儿影响，治疗后至少6个月开始怀孕。2.妊娠合并甲亢处理一般应与内科医师共同处置，原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿的正常发育，安全度过妊娠及分娩期。甲亢不是终止妊娠的指征，应全面评估包括心脏、血压等指标，如伴甲亢性心脏病以及高血压等严重情况，才能考虑终止妊娠。,妇产科学（第9版）,（六）处理妊娠期甲亢治疗原则上首选药物治疗，只有药物治疗不能控制甲亢症状，抗甲状腺药物过敏者等到妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。丙基硫氧嘧啶（PTU）与甲硫咪唑（MMI）是孕期甲亢的首选药物。PTU通过胎盘量少、速度慢，能阻止甲状腺激素合成并阻断T4转变为T3。为降低药物对胎儿影响，PTU是妊娠期前16周的首选药物。由于抗甲状腺药物均可通过胎盘，服用抗甲状腺药物时应该为其最低有效剂量，临床上甲亢疗效是使FT4值接近或轻度高于参考值上限，每4周监测一次FT4和TSH。,妇产科学（第9版）,（六）处理3.产科处理妊娠期：除孕期应加强监护，注意宫高、腹围增长、每12个月进行胎儿超声检查、评估胎儿体重。妊娠足月后加强母儿监护，决定分娩方式，适时终止妊娠。分娩期：除有产科因素外原则上可选择阴道试产。临产后给予精神安慰或实施分娩镇痛，吸氧，注意补充能量，病情严重者行手术助产以缩短第二产程。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防并发症的发生，注意产后出血及甲状腺危象。,妇产科学（第9版）,（六）处理4.新生儿的处理注意甲状腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲状腺功能低下的症状和体征。5.产后哺乳问题部分甲亢患者产后有病情加重倾向，需要继续使用抗甲状腺药物，MMI是哺乳期首选药物。2030mg/d剂量是安全的。PTU作为二线药物。服用方法是哺乳后分次服药，且应定期检查婴儿甲状腺功能。,妇产科学（第9版）,二、妊娠合并甲状腺功能减退症,（一）定义是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减和亚临床甲减。,妇产科学（第9版）,（二）对母儿的影响1.对孕产妇的影响甲减患者孕早、晚期产科并发症均明显增加。流产增加60%，子痫前期风险增加20%，除此之外，胎盘早剥、胎儿窘迫、心力衰竭、低出生体重儿、胎死宫内发生率也会增加。多次流产者体内抗甲状腺抗体水平增加明显。2.对围产儿的影响严重甲减的孕妇经过合理治疗，围产儿预后良好。但未经治疗的甲减孕妇，其胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低出生体重新生儿发生率明显增加，先天性缺陷与智力发育迟缓的发生率也增加。,妇产科学（第9版）,（三）临床表现妊娠期甲减的症状及体征主要有全身疲乏、困倦、记忆力减退、食欲减退、声音嘶哑、便秘、言语徐缓和精神活动迟钝等，但常与妊娠早期表现相混淆。水肿主要在面部，特别是眼眶肿胀并下垂，面部表情呆滞，头发稀疏，皮肤干燥，出汗少，低体温，下肢粘液性水肿，非凹陷性。严重者出现心脏扩大、心包积液、心动过缓、腱反射迟钝等。先天性甲减治疗较晚的患者，身材矮小。慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者甲状腺肿大，质地偏韧，表面光滑或呈结节状。,妇产科学（第9版）,（四）诊断1.早期筛查高危因素妊娠前已服用甲状腺激素制剂者；有甲亢、甲减、产后甲状腺炎、甲状腺部分切除及131I治疗者；有甲状腺病家族史者；已知存在甲状腺自身抗体者；甲状腺肿大者；提示存在甲减症状或体征者；患有1型糖尿病患者；患有其他自身免疫疾病者；,妇产科学（第9版）,（四）诊断1.早期筛查高危因素有颈部不适病史者；不育妇女也应行TSH检查以除外甲减。2.临床甲减：TSH大于妊娠期参考值上限，FT4小于妊娠期参考值下限，结合症状可诊断3.亚临床甲减：TSH大于妊娠期参考值的上限，FT4正常；单纯低T4血症（isolatedhypothyroxinemia）：TSH正常，仅FT4降低。,妇产科学（第9版）,（五）处理1.孕前处理既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH2.5mIU/L。2.临床甲减妊娠期处理妊娠期母体与胎儿对甲状腺激素的需求量从妊娠第6周开始增加，直到孕20周达到平衡状态。所以，妊娠期间L-T4用量较非孕期增加30%50%，于妊娠120周，应每4周监测1次甲功，妊娠2632周至少监测1次，根据甲功调整用药量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分别控制在0.12.5mIU/L、0.23.0mIU/L、0.33.0mIU/L。,妇产科学（第9版）,（五）处理3.亚临床甲减妊娠期处理对单纯亚临床甲减孕妇是否需要治疗，目前尚无统一意见。4.对单纯低T4血症患者目前不推荐L-T4治疗。5.分娩后，L-T4应减至孕前的剂量，产后6周需要再进行甲状腺功能检测。6.除上述治疗外，孕期应加强营养指导，监测胎儿宫内发育情况迟缓；加强孕期和分娩期胎儿的监护，及时发现胎儿窘迫；除外其他产科因素应鼓励阴道试产，注意预防产后出血及产褥感染。7.新生儿监护新生儿出生后应查甲状腺功能，孕妇血中TGAb和TPOAb均可通过胎盘，导致胎儿甲减，影响胎儿发育。,妇产科学（第9版）,急性阑尾炎,第八节,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠期最常见的外科急腹症妊娠各期均可发生，但常见于妊娠期前6个月,妊娠期阑尾炎位置的特点,妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，右髂前上棘至脐连线中外1/3处（麦氏点）随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位，产后14日回到非妊娠位置,妊娠期急性阑尾炎对母儿的影响,对母体的影响:阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多对围产儿的影响：胎儿缺氧、流产、早产、增加围产儿死亡率,妇产科学（第9版）,临床表现与诊断,妊娠早期：与非妊娠期基本相同。腹疼、右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，常合并消化道症状。妊娠中、晚期：临床表现常不典型。常无明显的转移性右下腹痛。阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹，但压痛点位置常偏高。压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。妊娠期白细胞计数15109/L时有助于阑尾炎诊断。炎症严重时可以出现中毒症状，常合并消化道症状。辅助检查实验室检查：血、尿常规。超声检查：肿大阑尾或脓肿。,妇产科学（第9版）,鉴别诊断,妊娠早期：卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、输卵管妊娠妊娠中、晚期：卵巢囊肿蒂扭转、肾盂积水、急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎，先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性产褥期：产褥感染,妇产科学（第9版）,治疗原则,一般不主张保守治疗一旦诊断确立，应在积极抗感染治疗的同时立即行阑尾切除术高度怀疑急性阑尾炎，若一时难以确诊，尤其是病情继续进展者，应放宽剖腹探查指征，及时果断采取手术治疗，以免贻误病情,妇产科学（第9版）,手术治疗,切口选择：妊娠早期麦氏切口，妊娠中晚期右侧腹直肌旁切口，需同时剖宫产下腹正中纵切口，诊断不明下腹正中纵切口探查或腹腔镜探查术。手术床向左倾斜约30，使子宫左移，便于暴露阑尾。手术操作要轻柔，尽量避免刺激子宫。最好不放置腹腔引流，减少对子宫刺激，以免引起早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，可放置引流管。,妇产科学（第9版）,手术治疗,除非有产科急诊指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产。下述情况可先行剖宫产：术中暴露阑尾困难；阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染征象；近预产期或胎儿基本成熟，已具宫外生存能力。,术后处理,抗感染治疗保胎治疗若胎儿已成熟且有剖宫产指征者，可同时行剖宫产术,妇产科学（第9版）,急性胰腺炎,第九节,妊娠合并急性胰腺炎,多发生在妊娠晚期及产褥期常见病因与胆道疾病和脂代谢异常有关,分类,按病情严重程度分为轻症和重症按病理改变过程分为急性水肿性和出血坏死性,妇产科学（第9版）,临床表现症状,腹疼，多位于左上腹，可放射至腰背肩部可伴有恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热等症重症胰腺炎者可出现休克、多脏器功能衰竭表现,临床表现体征,轻症者仅为腹胀、腹疼重症者可表现为腹膜炎、腹水体征，腹腔间隔室综合征，左腰部及脐周皮肤有青紫色斑（Grey-Turner征和Cullen征）,妇产科学（第9版）,辅助检查,胰酶测定：血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶超声检查：胰腺弥漫性增大，出血坏死是可见强大粗回声，胰腺周围渗液成无回声区CT增强扫描：胰腺肿大，外形不规则，有明显低密度区，胰周有不同程度的液体积聚核磁共振：可以提供与CT类似的信息，在评估胰腺坏死、炎症范围、以及有无游离气体有一定意义,妇产科学（第9版）,鉴别诊断,妊娠早期：妊娠剧吐妊娠晚期：临产，胎盘早剥其他：急性胃肠炎、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻等,妇产科学（第9版）,治疗原则,与非孕期急性胰腺炎的处理基本相同在治疗中应充分考虑起病病因、孕周、以及对胎儿的影响无局部并发症及器官功能障碍，保守治疗往往可获得较好的疗效但对于重症胰腺炎，应争取在4872小时内尽快手术治疗,妇产科学（第9版）,处理,保守治疗：禁食、禁水，持续胃肠减压减轻腹胀、降低腹腔内压力。手术治疗：病情较重患者建议手术治疗。产科处理：密切监测胎儿宫内情况。病情较轻保守治疗有效的，待病情控制后再终止妊娠，如已临产可自然分娩。病情危重时，如评估胎儿已可存活时，应立即剖宫产，以抢救母儿生命。,妇产科学（第9版）,妊娠3234周后、分娩期（第一产程末、第二产程）、产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。孕前、孕期及分娩前后做好动态评估。有妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠。妊娠晚期应提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产指征。,妇产科学（第9版）,妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病。随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病。临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法。处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生。,妇产科学（第9版）,病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎最为常见母婴垂直传播是乙型病毒