肾的局部解剖

.肾、肾上腺、中国医科大学第一临床学院局解手术学教室、位置、位于脊柱两侧的两肾肾门相对，上极稍靠近右肾上端平T12、下端平L3的左肾上端平t1、下端平L2第12肋斜跨左肾后面的中部、右肾后面的上部，体表投影， 在后正中线两侧2.5cm和7.5-8.5cm分别作两条垂线，通过t1和L3棘突分别作水平线，两肾位于由该纵、横标识线构成的两个四边形内，肾门体表投影，腹前壁位于第9肋前端，腹后壁位于第12肋下缘和纵脊肌外缘的交角，称之为该角度的肾病。 肾的邻接、上方的疏松结缔组织和肾上腺的邻接内下方为肾盂和尿管左肾的内侧为腹主动脉，右肾的内侧为下腔静脉内后方为左，右腰交感神经干，肾的邻接-两肾前方的邻接不同，左肾前方上部为胃后壁，中部为胰，下部为空肠前缀和结肠左曲右肾前方上部为肝右叶，下部为结肠右曲， 内侧为十二指肠下降部左肾切除术时，注意不要损伤胰体和胰尾右肾，以免损伤十二指肠的下降部，然后在第12肋以上的部分和横膈膜的旁边加上第12肋以下的部分，除去肋下血管、神经，从内外到腰大肌及其前方的生殖股神经、腰方肌及其前方的髂腹下神经， 髂腹股沟神经等肾手术需要切除第12肋时，请注意保护胸膜不要引起气胸肾周围炎和脓肿。腰大肌受到刺激会引起痉挛，引起患侧下肢弯曲。肾门renalhilum，肾内缘中部凹陷处肾门进出肾血管、肾盂、神经和淋巴管等肾门的边缘称为肾唇，前唇和后唇有一定的弹性，手术分离肾门时若牵拉前唇或后唇，肾门就会露出肾窦， 肾窦renalsinus肾门的深层肾实质上被包围的间隙是肾窦由肾血管、肾小、大杯、肾盂、神经、淋巴管和脂肪等所占据，肾蒂renalpedicle是由进出肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等构成的肾蒂的主要结构的排列规则地前后肾静脉、肾动脉、肾盂从上到下被称为肾静脉、肾盂，肾动脉renalartery，因为多平第12腰椎间盘高度从腹部主动脉侧面出来，横行于肾静脉后上方的腹部主动脉的位置向左偏移，所以右肾动脉比左侧长，通过下腔静脉的后方向右进入肾。 肾动脉起始部外径平均为0.77cm，肾动脉的根数多为1根。肾动脉段、肾a (一次枝)进入肾门前，分为前后两干(二次枝)，从前后干分为段a (三次枝)。 在肾窦内，前干在肾盂的前方，发现上段a、上段a、下段a和下段a。 后干在肾盂后方，入肾后跟随后段a。 各区段a有独立的供血区域，各区段的动脉间无吻合。，肾段renalsegment，各段动脉供给的肾实质区域称为肾段肾段，上段上段下段后段肾段的存在为肾极限性病变的定位和肾段肾部分切除术提供了解剖学基础，肾动脉变异、肾a变异较为常见。 不经肾门肾上端的动脉叫做上极a，经下端肾的动脉叫做下极a。 上、下极a从肾a、腹主a或腹主a与肾a起始部的交角开始. 上、下极a与上、下段a肾脏内供血区域一致，但起点、行程和入肾部位不同。 手术时重视上下极a，易损伤，导致出血，导致肾上端或下端缺血性坏死。 肾动脉-变异有时右侧下极动脉的起点较低，出现在腹主动脉分支部的稍上方，向斜外方，越过下腔静脉及尿管起点部的前方进入肾的下极，形成下腔静脉后方的肾动脉干和下腔静脉周围动脉环。 行肾切除术时，采用集束扎肾血管蒂形成一个嵌闭环，可压迫下腔静脉。 该起点较低的下段动脉压迫输尿管，引起肾盂积液。.肾动脉行程的变异，也有在肾静脉平面以下从腹部大动脉通过肾静脉后面上升，进入到前方的肾门的肾动脉。 此肾动脉压迫肾静脉，可能是直立性高血压的病因之一。 肾静脉renalvein，肾内静脉与肾内动脉不同，有广泛吻合，无节性，做了不影响血液回流的结扎。 肾内静脉在肾洞内合流为2根或3根，出肾门后合流为所有的东西，在肾动脉的前方行走，横行导入下大静脉。 肾静脉多为1根，少数为2根或3根，多见于右侧。两侧肾v的属枝不同，左肾v除接受左肾上腺v、左睾丸(卵巢) v、腰v外，其属枝还与周围的静脉一致。 由于左睾丸v多以直角导入左肾v，因此该v的血流可能受到一定的阻力，这是精索静脉曲张的诱因之一。 大约半数以上，左肾v通过腰v，腰v与腰上升v相连，与椎v丛交通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可以通过这个路径转移到颅内。 右肾v通常没有肾外属枝。左、右肾静脉差异，左肾静脉长，右肾静脉短。 左肾上腺v和左睾丸(卵巢) v导入左肾v，右侧导入下腔静脉。 左肾v的属枝与周围v一致，右肾v不一致。淋巴、肾内淋巴管分为浅、深两组。 浅组位于肾纤维膜深处，引流肾复膜及其肾脂囊淋巴。 深组位于肾内血管周围，引流肾实质淋巴。 浅、深两组淋巴管相互吻合，肾蒂汇合粗淋巴管，最后导入各组腰淋巴结。 右肾前部的集合淋巴管注入腔静脉前LN、主动脉腔静脉间LN及主动脉前LN。 右肾后部的集合淋巴管注入静脉后LN。 左肾前部的集合淋巴管注入主动脉前LN及主动脉外侧LN。 左肾后部的集合淋巴管注入该动脉起始部的主动脉外侧LN。 肾癌时可累及上述淋巴结。 神经、肾受交感神经和副交感神经双重支配，有内脏感觉神经。 肾的交感神经和副交感神经都来源于肾丛(肾动脉上方及其周围)。 一般认为分布在肾内的神经主要是交感神经，副交感神经有可能仅以肾盂平滑肌结束。 肾的感觉神经是沿着交感神经和迷走神经的分支行走的，因为分布在肾上的感觉神经纤维都通过肾丛，所以切除或关闭肾丛可以消除肾脏疾病引起的疼痛。肾包膜、肾包膜3层，从外向依次为肾筋膜脂肪囊、肾筋膜renalfascia(gerototal筋膜)和强韧的前后2层(前层为肾前筋膜，后层为肾后筋膜)。 肾前、后筋膜因肾下不相互融合，通向直肠后隙，通过该通道可在骶骨前方进行腹膜后注气造影。 肾筋膜释放出许多结缔组织的纤维束，通过脂肪囊与纤维囊相连，对肾有一定的固定作用。 由于肾筋膜下端完全开放，腹壁肌减弱，肾周围的脂肪减少，内脏下垂，肾移动性增大，下面形成肾下垂和游离肾。 出现肾脓或肾周围炎时，脓液沿肾筋膜向下扩散。 脂肪囊adiposecapsule，脂肪囊又称肾床，为脂肪组织层，成人厚度达2cm，发育于肾后缘。 脂肪囊有支持和保护肾的作用。 在腹膜外做肾脏手术时，肾囊关闭药液注入该脂肪囊内，容易游离肾脏。 该层脂肪组织较厚，易透射x线，x线片可见肾轮廓，有助于诊断肾脏病。纤维囊fibrouscapsule又称纤维膜，是肾脏的固有膜，由致密的结缔组织构成，质地薄而韧，被肾脏表面所独占，具有保护肾脏的作用。 利用纤维膜易从肾表面剥离的特点，可将肾固定在第12肋或腰大肌处，治疗肾下垂。 肾部分切除和肾外伤时，要缝合纤维膜，使肾实质上不被撕裂。，肾上腺，suprarenalgland，概况，位于腹膜后隙，脊柱两侧，平第11胸椎高度，两肾上端，腹膜外位器官，是一对内分泌器官。 左侧肾上腺呈半月状，右侧为三角形，高约5cm，宽约3cm，厚0.5lcm，重57g。 肾上腺和肾均被肾筋膜包裹，通过小心腹膜后造影，可以显示肾上腺的轮廓，对肾上腺病变的诊断有一定的意义。邻接、左、右肾上腺邻接的不同的左肾上腺前面的上部通过视网膜囊与胃后壁邻接，下部与胰尾、脾血管邻接，内侧缘接近腹大动脉的右肾上腺的前面没有肝，前面的外部上部没有腹膜，直接与肝的裸区邻接，内侧缘接近下腔静脉的左，右肾上腺的后面是横膈膜两侧肾上腺之间是腹腔丛， 肾上腺的动脉肾上腺的动脉，上、中、下三个肾上腺上动脉是横膈膜下动脉肾上腺中动脉是腹部大动脉肾上腺下动脉是肾动脉，肾上腺的静脉通常只有一根左肾上腺静脉，少数是右肾上腺静脉通常只有一根导入左肾静脉的右肾上腺静脉右肾上腺静脉短， 多导向下腔静脉右后壁的右肾上腺切除术结扎肾上腺静脉时，应注意保护下腔静脉，输尿管ureters、输尿管ureters是位于腹膜后间隙的细长管状器官，位于脊柱的两侧、左、右各一个位置。 上端从肾盂开始，下端终于膀胱，成人约长2530cm。 输尿管通常分为腹部(腰段)，从肾孟和输尿管的边界到越过髂骨血管骨盆部(骨盆段)越过髂骨血管到达膀胱壁壁内部(膀胱壁段)，倾斜膀胱壁，最终形成膀胱粘膜的输尿管口。 尿管腹部长度约1314cm，与腰大肌前面紧密接触，向内倾斜，在腰大肌中点稍下方，睾丸(卵巢)血管倾斜地横穿其前方。 输尿管腹部的体表投影：腹前壁相当于半月线的腹部后壁与腰椎横突前端基本一致。输尿管腹部的上下端是解剖上的第1、第2狭窄部。 肾孟输尿管连接部直径约为0.2cm，跨髂骨血管的直径约为0.3cm，其中间部分粗，直径约为0.6cm。 输尿管狭窄部常常是结石的梗阻部位，尤其是肾盂输尿管连接部狭窄性病变是引起肾盂积水的重要病因之一。男性输尿管、女性输尿管、右输尿管腹部前方有十二指肠下降部、上升结肠血管、回肠血管、睾丸(卵巢)血管、回肠末端部，右侧邻接盲肠和盲肠，因此回肠后位阑尾炎常引起右输尿管炎，尿中出现红细胞和脓细胞。 左输尿管腹部前方有十二指肠空肠曲、降结肠血管，睾丸(卵巢)血管也倾斜超过输尿管腹部前方。 到达骨盆上口时，两侧输尿管越过髂外血管的起始部进入骨盆。 输尿管腹部大部分与上升下行结肠血管相邻，因此在实施左右半结肠切除术时，必须注意保护输尿管腹部。 输尿管变异、输尿管变异比较少见。 下腔静脉后输尿管易发生输尿管梗阻，手术可移至正常位置。 双肾盂、双输尿管的行程和开口也有变异，如双输尿管向膀胱开口，不会引起生理功能障碍，但其中一个输尿管向膀胱外开口，尤其是女性可在尿道外口附近或阴道内开口，无括约肌控制，可引起持续性漏尿。 输尿管的血液供给、输尿管腹部的血液供给是多源性的，其上部分支为肾动脉、肾下极动脉供给的下部分支为腹主动脉、睾丸(卵巢)动脉、第1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉等供给。 各输尿管动脉达输尿管端0.20.3cm，分为上升支和下降支进入管壁