仲景用附子

吕翠霞,附子属的品类附子炮制附子配伍剂量与功效主治附子毒性与用法,陶宏景谓：“乌头与附子同根，附子八月采，乌头四月采，春时茎叶初生有脑头，如乌鸟之头，故谓之乌头”。韩保升谓：“正者为乌头，两歧者为乌喙，细长三、四寸者为天雄，根蒂如芋散生者为附子，旁连生者为侧子，五物同出而异名，苗高二尺许，叶似石龙芮及艾”。苏颂谓：“五者今并出蜀土，都是一种所产，其苗高三、四尺，茎作四棱，叶似艾，其花紫碧色作穗，其实细小如桑椹状，黑色，本只种附子一物，至成熟后乃有四物，绵州彰明县多种之”。李时珍谓：“乌头有两种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也，其产江左山南等处者，乃本经所列乌头，今人谓之草乌头是也”。,乌头附子生附子、炮附子天雄天雄散方天雄三两（炮） 白术八两 桂枝六两 龙骨三两右四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。辛温有大毒，峻补元阳功专壮阳强肾，余同附子。,枚仲景时没有钱、分的单位，只有两、铢。附子用一枚，如果是一般大的，也就是15克左右。破8片破八片显然就是将一枚附子破为八片。为什么要破八片呢？一是为了易于煎煮。二可能是取木生火之意，因为，”天三生木，地八成之“，而附子性热属火，有壮补阳气之功。取木之成者，可助火威。,阳虚用附子附子与干姜湿痹历节用附子附子与白芍 31、60腹满用附子附子与半夏、川椒107虚劳肾气虚用附子附子与生地 72胸痹用附子附子与赤石脂 99水气用附子甘草与附子 171血证用附子附子与阿胶194痈脓用附子附子与败酱草219,伤寒论用附子,少阴病，脉沈者，急温之，宜四逆汤。(323)脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225) 少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324) 甘草二两，炙 乾姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，乾姜三两。,少阴病，下利，白通汤主之。(314) 葱白四茎 乾姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，乾呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。(315) 葱白四茎 乾姜一两 附子一枚生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得。分温再服。若无胆，亦可用。,少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沈重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316) 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。 若咳者，加五味子半升，细辛、乾姜各一两，若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加乾姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰 动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82）,真武汤证阳虚水泛,伤寒论用附子阴阳两虚,发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。(68) 芍药 甘草，炙，各三两 附子一枚，炮，去皮，破八片 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之 。(385) 甘草二两，炙 附子一枚，生，去皮，破八片 乾姜一两半 人参一两 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69） 茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半 上五味，以水五升，煮取三升，去滓。温取七合，日二服。吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。(390) 甘草二两，炙 乾姜三两，强人可四两 附子大者一枚，生，去皮，破八片 猪胆汁半合 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。,伤寒论用附子兼阳虚证,伤寒论曰: “太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20) 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155) 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。,金匮要略用附子,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之（14）桂枝附子汤方： 桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚 白术附子汤方： 白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切） 大枣六枚 一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状。勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧 风寒湿合邪，营卫运行不利，经脉拘急不呕不渴 不呕表明湿邪并未传里， 不渴表明未郁而化热 脉浮虚而涩病在表而表阳已虚；涩为湿滞病机：风寒湿邪在表，表阳已虚治疗：温经助阳，祛风除湿 方：桂枝附子汤主之 重用桂枝四两通阳，解表祛风 附子三枚温经助阳，散寒除湿止痛 配生姜、大枣 、甘草和营卫,若大便坚，小便自利者里气调和，湿不在里 而服桂枝附子汤后，风邪已去，寒邪未尽 风 寒 湿 去桂 加白术二两 附子一枚半 逐皮间寒湿，温经复阳 术、附并走皮中，逐水气 甘草一两、生姜一两半、大枣六枚和营卫 此时风寒湿邪已较前减轻，故将原方用量减半,温经散寒除湿,风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 （15） 甘草附子汤方： 甘草二两（炙） 白术二两 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四两（去皮） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升， 日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服 五合。恐一升多者，服六、七合为妙。,小结 阳 虚 风 湿 附子的配伍意义 表 里 风 寒 湿桂枝附子汤 + 量最大， 配桂枝温经助阳祛风湿白术附子汤 量最小， 配白术祛表湿甘草附子汤 配甘草缓急止痛 配桂枝温经助阳， 配白术祛风湿,诸关节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(8)桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 风寒湿杂至,有化热伤阴之象 治以祛风除湿，温经止痛，滋阴清热 桂枝芍药知母汤,君附子温经逐湿，搜风散寒，通经止痛臣白术配附子并走皮内逐水气，善止寒湿痹痛 麻黄、桂枝解表散寒佐防风疏风 芍药合甘草缓急止痛。 生姜散水湿，和胃止呕。 知母清热养阴 甘草调和诸药,病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 (10)麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草（炙） 川乌五枚（口父 咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌豆）右五味，口父 咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。 寒湿痹阻温经散寒，祛湿止痛乌头汤,主乌头温经散寒止痛，辅麻黄散寒达表，通阳宣痹，病在关节黄芪防麻黄乌头过汗，益气固表。芍药防麻黄乌头过汗伤阴甘草缓急止痛，解乌头毒白蜜解乌头毒,而上条麻黄力在开玄府，配防风助桂枝走表发汗，祛风除湿，病变在全身,张锡纯（18601933年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊（18841951年）针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则1215g，多则30g，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。,云南吴佩衡（18861971年）十分尊崇伤寒论温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。,蒲辅周（18881975年）对附子有着精到的配伍经验。蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。” 他还举伤寒论附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义。其见解委系公允。,上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。赵锡武（19021980年）运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。 焦树德善用附子治疗尪痹,取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。,先煎久煎：一般3小时以上，打碎煎（原文）与含有机酸的药物配伍：如甘草、蜂蜜、白芍、生姜、乌梅等用量：从小量开始，逐渐加量“不知尽服之” 注意中毒反应，及时停药及抢救金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。,1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；3.电击转复；4.相应对症治疗；5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。,腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之（10）附子一枚（炮） 半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升。右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，三日服。 腹中寒气（脾胃虚寒，水湿内停） 温阳化湿，和胃止痛 附子粳米汤,附子温阳散寒止痛半夏化饮，降逆止呕炒粳米、甘草、大枣和胃健脾。临床应用用于脾胃虚寒夹湿者，可加干姜，川椒，炒白术等。方证鉴别附子粳米汤 理中汤均治中焦虚寒证 病机虚中挟湿为主 以虚寒为主 症状 以腹中肠鸣，呕吐为主以下利为主，,厥四肢厥冷 寒饮抑阳，失于温煦 腹痛 寒饮内盛，阳气不通逆恶心呕吐 寒饮上逆心下动悸不宁寒饮上凌于心 寒气散寒止痛，化饮降逆（急则治标）赤丸,茯苓、半夏化饮降逆，止呕，健脾。乌头、细辛温阳散寒止痛 （取其相反相成半贝蒌蔹芨攻乌）真朱即朱砂重镇降逆，宁心安神。方后注：炼蜜为丸缓和药性，调和脾胃。以酒调服性温，行药势，散寒积。 不知稍增之，以知为度可稍增加药量（三丸改服四五丸），以症状减轻，腹中有温和感为合适量的标准 。,虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。 （15） 干地黄八两 薯蕷四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝一两 附子（炮）一两 右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。,腰痛 少腹拘急 小便不利,虚劳,补肾气,八味肾气丸,肾气虚，膀胱气化不利,生地、山药、山萸肉滋肾精，补肝血，健脾气茯苓、泽泻健脾利水燥湿。丹皮在此不只有疏肝和血之功， 有人认为还可以通阳利水，金匮有 “血不利则为水”之说，活血则可以利水。附子、肉桂在大量滋阴药当中，配以少量附桂 意不在补火，而在微微生火，即生 肾气也。,痰饮咳嗽病脉证治第十二痰饮病消渴小便不利淋病脉证并治第十三 小便不利妇人杂病脉证并治第二十二转胞脚气病脚气,胸痹缓急者，薏苡附子散主之（7）薏苡附子散方 薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。,3010g约20两, 阳气衰微，寒湿内盛 温阳散寒，除湿止痛 薏苡附子散 薏苡仁除湿宣痹，导湿浊下行， 以解筋脉拘急。 炮附子温阳散寒, 除湿止痛 重用达十枚之多，约20两。 用散意在便服用及时、方便。 含发挥药物宣散作用的意图,本经“治筋脉拘挛，不可屈伸缓急止痛,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之（9） 蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮,一法一分） 干姜一两（一法一分） 赤石脂一两（一法二分） 右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日 三服（不知，稍加服）。,乌头、附子峻逐阴邪，散寒镇痛干姜温阳散寒蜀椒散寒缓中赤石脂收敛阳气，不使诸药耗散太过蜜丸缓乌头附子之毒性，止痛。,水之有病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者为气。水发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者，宜杏子汤。 （26）麻黄附子汤方麻黄三两 甘草二两 附子一枚（炮）右三昧，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。杏子汤方（未见恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）,水气病脉沉小少阴虚寒（正水） 温经发汗 麻黄甘草附子汤脉浮 邪侵肺卫（风水） 宣肺发汗 杏子汤 （麻杏苡甘汤 何任）,虚寒便血下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（15）黄土汤方（亦主吐血衄血）甘草 干地黄 白术 附子（炮） 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 远血先便后血，即大便在先，血液在后。 多表示出血部位离肛门较远，可在小 肠、