高危妊娠相关问题.ppt

高危妊娠管理的相关问题,高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。,高危妊娠管理-定义,高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。,高危妊娠管理-范畴,（1）孕妇年龄18岁，或35岁。（2）有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、难产、剖腹产、新生儿异常情况史（新生儿死亡、溶血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病）。（3）有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、FGR、过期妊娠、母儿血型不合。（4）有各种合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝炎、甲亢、贫血、病毒感染（风疹）。,高危妊娠管理-范畴,（5）可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、骨盆狭窄、软产道异常。（6）胎盘功能不全：指此次妊娠。胎盘功能不全胎儿宫内缺氧胎儿危险状态。（7）孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过对胎儿有影响的药物。（8）盆腔肿瘤或曾有手术史。,高危妊娠管理必要性,高危妊娠管理如何进行,早孕建卡及高危筛查：从早孕确定妊娠之日起,动员其建立围产期保健卡,初步筛查出高危妊娠者,将其列为高危管理对象。,产前检查门诊随时筛查：对没有高危因素的孕产妇进行常规的产前检查和系统管理,把每一次产前检查都看成是高危筛选。,高危妊娠门诊和高危管理：强化高危妊娠三级管理,高危孕妇检查和管理均由主治医师及以上人员长期固定专人负责筛查及处理,同时负责三级门诊之间的转诊、追踪和随访工作,直到该高危孕妇妊娠结束。,孕期的划分,早孕期从LMP开始前3个月中孕期第46个月晚孕期第79月围产期第28周产后1周,孕周的计算,核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作月经规律，根据末次月经计算如为辅助生育，根据受精的时间计算根据同房日期推算根据早孕反应出现时间（一般40天左右开始出现）、胎动出现时间（一般孕17周左右开始出现）早期超声推算（一般以20周前的超声计算，8周前用胎芽大小推算，814周用头臀长计算，1420周用BPD（双顶径）来推算，20周后的超声准确性下降）,814周计算公式,根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕周孕周CRL（cm）6.5,根据BPD计算孕周,产前检查的时间间隔,早、中孕期：每月一次28周以后：每2周一次36周以后：每1周一次妊娠合并症者适当缩小检查的时间,早孕期检查内容,确定妊娠核实孕周（月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行超声检查确定孕周）注意早孕期并发症测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症听诊胎心（10周以后）,血、尿常规生化检查：肝肾功感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒ABO血型、Rh因子建议前三月补充叶酸（0.4mgQD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d。,早孕期检查内容,早孕期畸形筛查,超声胎儿鼻骨、颈部透明区（NT）的筛查8-9周PAPP-A（妊娠相关蛋白A）的筛查14周左右血清三联筛查（FPhCGPAPPA）可筛查Downs综合征、18三体综合征、神经系统开放畸形（脑积水、脊柱裂）35岁以上患者建议直接羊水穿刺,早期发现内科合并症的处理,糖尿病早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加甲亢测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊）心脏病心功能级以上建议终止妊娠免疫病轻症可继续妊娠，重症终止妊娠肺动脉高压建议终止妊娠,早孕期异常情况的处理,ALT升高筛查肝脏感染性疾病可采用保肝治疗:联苯双脂血常规异常贫血:补铁、叶酸治疗治疗wbc、Plt异常:转内科进一步明确诊断尿常规异常除外污染，取清洁中段尿除外肾脏疾病,早孕期异常情况的处理,阴道出血、腹痛妇科检查超声血hCG检查:正常情况下孕4-8周每2-3天倍增一倍孕酮:正常妊娠25ng/ml妊娠剧吐纠正酮症少食多餐，清淡饮食VitB6,第2次产前检查内容,完成产科门诊病历做骨盆内测量（测骨盆DC、坐骨棘情况、TO）宫颈刮片检查常规检查血压、体重、宫高、腹围听诊胎心参加孕妇学校宣教讲课一次,孕产妇宣教,早孕期营养、饮食宣教胎动监测异常情况的处理有关孕期检查知识的普及,胎动自我监测,30周后开始监测孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时，总次数小于10次，应及时就诊,妊娠期糖尿病的筛查,孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应孕2428周行50g糖筛查口服50g糖，1小时后测定血糖140mg/dl为阳性，继续行100g糖筛查100gOGTT试验口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖后1、2、3小时的血糖正常标准不超过105，190，165，145mg/dl如2个点超，诊断GDM（妊娠期糖尿病），1个点超过正常值诊断GIGT（妊娠期糖耐量低减）GDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（PBG120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生,孕期补充维生素,铁由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg正常孕妇自20周以后开始补充速力菲0.1QDac15min钙不推荐常规补充,孕期体重增长,20周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不超过0.5kg/w，整个孕期不超过12.5kg防止营养过剩,2835周产前检查内容,每2周一次产前检查了解孕妇情况检查血压，体重测宫高，腹围了解胎儿发育情况四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位）听诊胎心（1分钟）尿常规,根据宫高腹围估测胎儿大小,孕期超声检查,第一次1820周目的：筛查畸形，核实预产期第二次3234周目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常第三次38周目的：了解胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小），决定分娩方式第四次41周目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况,胎儿经线的核实,胎儿经线的核实（续）,超声胎儿大小的估算,异常胎儿经线的处理,20周前主要以BPD来核实孕周20周后如发现FL明显落后于相应的孕周，要警惕胎儿软骨发育不全的可能性32周超声根据BPD、AC计算EFW（估算的胎儿体重），根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第10百分位以下，考虑FGR（胎儿生长受限）的诊断,不同孕龄出生新生儿体重,FGR入院常规处理,入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR的诊断超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流比S/D）医嘱（疗程57天）10%GS1000ml8.5%氨基酸500mlivdripQD吸氧1hrTid左侧卧位入院时胎心率监护每周测两次宫高腹围，每天测体重出院后继续安素口服（每周1罐）,臀位处理,28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天2次，每次15分钟。,胎心率监护,产前检查有以下情况应该考虑行NST检查听诊胎心率160bpm存在高危因素，每周监护妊娠高血压疾病母胎血型不合GDM严重贫血内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病）胎动减少,NST结果的判断,有反应型20分钟内有2次加速（15bpm持续15秒），基线变异良好无反应型30周后80%有反应型,常规检查,尿常规从28周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要是为了发现妊娠高血压疾病血常规32周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况阴拭子34-36周左右行阴拭子检查，除外溶血性链球菌感染，如果阳性，临产后用抗生素治疗超声,36周后的产前检查,每1周一次产前检查了解孕妇情况检查血压，体重测宫高，腹围了解胎儿发育情况四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况）听诊胎心（1分钟）尿常规,第2次宣教,分娩中注意的问题产程先兆异常情况的处理何时入院介绍分娩及母乳喂养,妊期中高年医生核对,32W第1次核对，包括骨盆及胎儿38周第2次核对，预测胎儿大小决定分娩方式，做分娩前准备,入院指征,临产胎膜早破（PROM）早产、先兆早产异常出血胎儿监护异常羊水过少/过多择期剖宫产3839周双胎：3738周引产正常41周合并症3940周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎儿偏大）病情进行性加重，根据情况决定引产时间,择期剖宫产患者,38周超声时应完善术前化验和评估血、尿常规血型、Rh因子EKG肝肾功凝血功能感染指标：乙肝五项、HCV、HIV、梅毒血清学筛查,孕期AFI的变化,N=1400,SchrimmerandMoore,2002,羊水过少的处理,AFI正常值：818cm羊水偏少：5cm500mL,然而待出血已达500mL时再进行处理已为时过晚。出血量达200mL时,即应警惕产后出血的可能,查找原因并处理。产后出血处理成功的金科玉律是:诊断一定要有预判,处理永远要提早一步,产后出血的估计,1、根据血色素的改变来估计：下降10g/LHb，出血量的估计方法为Wt70ml/L/10例如：60kg的孕妇，Hb由120g下降至90g，下降了30g，其出血量为3x60X70ml/10=1260ml,产后出血的估计,根据临床表现估计失血量,发生产后出血时,求助双管补液补液量（多少）：补充量=累计+继续丢失量补什么：晶体+胶体补液的目标：两个100：收缩压100mmHg，P100/分两个30：尿量30ml/h，HCT30%,子痫前期的管理必要性,子痫前期是产科较常见的妊娠期特发病症。是导致孕产妇和围生儿发病率和死亡率上升的主要原因。恰当的管理可延长产妇的孕周，提高胎儿的成熟度及围产儿的存活率。,子痫前期的管理体重,正常体型者在怀孕中晚期，每周体重增加控制在0.5kg左右为宜。异常体重：每月增加小于1公斤或大于3公斤。,子痫前期的管理水肿,生理性水肿：经休息后可消失。病理性水肿：休息后不消失，可分四级:水肿局限于踝及小腿，为“1”;延至大腿，为“2”;延及外阴及腹壁，为“3”。全身水肿或伴腹水者，为“4”。如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。,子痫前期的管理出入水量,1.病前及病后的进食情况：特别是某些手术后禁食时间较长的病人。2.体液的丧失情况：病程中有呕吐、腹泻、胃肠道疾、胃肠减压、引流等必须给予充分注意,要详细记录排出量。3.尿量的观察：严重脱水的病人经过补液如能保证每小时尿量在40一50ml,尿比重在1020-1010之间,则表明情况良好,脱水有纠正。成人每24小时尿量不应少于400ml.少尿期间严格控制水、钠的摄入。,注意事项,子痫前期的管理硫酸镁,1.以25硫酸镁20mL10葡萄糖注射液20mL，于5-10min内缓慢静推。2.再以25硫酸镁60mL5葡萄糖液500mL按12g/h静滴,3.24h总量为25-30g。,用法：,1.定时检查膝腱反射是否减弱或消失。2.呼吸不少于16/min。3.尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml。4.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。5.滴注时应严密观察胎心、胎动情况,每天应用胎心监护仪行NST试验。6保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君（ritodrine）同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。,子痫前期的管理硫酸镁,注意事项,子痫前期的管理镁中毒,表现：1.最早表现为膝反射减弱或消失。2.继之可出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。3.严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停止，危及生命。救治：1.立即停用硫酸镁2.静脉注射10葡萄糖酸钙10ml，肾功能不全时适当减量应用，必要时监测血清镁离子的浓度。3.合并有心功能不全、心律不齐或其他合并症者，给予相关药物治疗，必要时请专科医生会诊协助治疗。,子痫前期的管理降压药,用药指征：收缩压160/110mmHg者。舒张压110mmHg者。平均动脉压140mmHg者。原发性高血压者。妊娠前高血压已用药者。,降压药物选择原则：1.对胎儿无毒副作用。2.不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不至血压急剧下降或下降过低。,理想降压范围：收缩压：140-155mmHg舒张压：90-105mmHg,子痫前期的管理降压药,1.先从小剂量开始,根据病情酌情调整药物剂量,直至血压稳定为止。2.严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度的变化。3.留置尿管记录24h尿量。4.用胎儿电子监护仪监测胎心率、胎动。,注意事项：,孕产妇血栓性疾病的管理概述,静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）两个部分。是产科术后、产后常见并发症之一。一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致深静脉血栓后遗症、动脉栓塞等严重后果，甚至引起产妇的死亡。,孕产妇血栓性疾病的管理血栓形成原因,1.围生期的生理改变可导致静脉内血容量增加，静脉血管扩张，血流缓慢。2.妊娠增大子宫压迫盆产妇活动减少。3.孕妇宫颈功能不全和前置胎盘需长期卧床休息，进一步引起静脉血流减慢，血液淤滞，有报道产褥期静脉血栓发病率高于妊娠期。4.妊娠时孕妇外周血处于高凝状态。5.文献报道妊娠期和分娩期的某些并发症，如贫血、产后出血、糖尿病、妊高征、产褥感染均可诱发血栓形成。,65,孕产妇血栓性疾病症状,PE,患者突然出现呼吸困难，尤以活动后明显(90%);胸痛(88%)，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作;咯血(30%);惊恐(55%);咳嗽(50%);晕厥(13%).临床有典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联征患者不足1/3.,孕产妇血栓性疾病体征,DVT,1）患肢肿胀，组织张力增高用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。2)腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。3)Homans征。,PE,1）发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等。2）肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。3）心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。,孕产妇血栓性疾病体征,DVT,1）患肢肿胀，组织张力增高用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。2)腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。3)Homans征。,PE,1）发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等。2）肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。3）心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。,68,1)血D-二聚体：敏感性90%，有筛查价值；特异性较低.最大的临床意义是对结果阴性者排除PE的可疑诊断。这样有1/3的患者可以避免做侵入性或昂贵的诊断性检查。2)心电图：为一过性的动态观察，仅26%的病人出现变化，但为必做项目，用于鉴别原发心脏疾病。,PE:,3)肺功能和血气分析筛选方法：死腔气/潮气量(VD/VT)增高,大于40%提示肺栓塞可能。4)血气分析：PaO2降低，PaCO2正常或升高，肺血管床堵塞15-20%时，低氧血症发生率约76%；93%有低碳酸血症；86-95%有肺泡气-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。血气结果正常不能完全排除PE。,PE:,70,孕产妇血栓性疾病预防必要性,对于有静脉血栓栓塞症状的患者,准确的诊断和治疗是关键。然而，对于高危住院患者来说，单纯进行诊断和治疗是不够的，因为多数血栓疾病起病隐匿，一旦发病病情凶险。血栓栓塞疾病的防治需要全方位、立体化的措施，重要的是要建立以“防”为主的观念。,孕产妇血栓性疾病预防,1.孕期定期检查，并参加孕妇学校接受相关知识教育，早发现孕期并发症，减少孕期并发症的发生。2.避免过度劳累，每天保证充足的睡眠时间，保持情绪稳定，均衡合理饮食，控制体重过于增长、过胖，避免引起妊娠高血压综合征及巨大儿。3.术后鼓励患者术后早期下床活动，不能下床者，应鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢和背屈运动，每日按摩下肢减少静脉淤滞和增加回流。4.卧床期间定时更换体位，毎1h-2h更换1次为宜。5.保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。6.护理人员应提高穿刺技能，避免在同一部位反复穿刺。,孕产妇血栓性疾病预防,此外，还应鼓励患者通过以下物理辅助方式对血栓进行预防。它们呢分别是：,足底静脉泵,间断气囊压迫,分级加压弹力袜,序贯气囊,第十届全国妇产科会议有关产科热点问题,关于产后出血预防和治疗措施的循证评价华西第二医院的刘兴会,产后出血预防措施包括:积极处理第三产程（预防性使用缩宫素、早期钳夹并切断脐带、控制性牵拉脐带帮助胎盘娩出），缩宫素是第三产程预防产后出血的首选药物。产后出血治疗措施包括:宫缩剂（缩宫素、米索前列醇、欣母沛等），手术（子宫压迫缝合、血管结扎、宫腔填塞、水囊压迫）、动脉栓塞、子宫切除、髂血管预防性球囊植入、止血剂。,关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入的处理山东大学附属省立医院王谢桐,定义剖宫产疤痕部位妊娠妊娠早中期前置胎盘并植入妊娠晚期高危因素子宫切口单层缝合多次剖宫产高龄孕产妇,发生率1/2101/2500临床表现剖宫产史、孕中晚期无痛阴道流血、中央新前置胎盘出血早多、中央型前置胎盘孕晚期无出血超声检查胎盘子宫界限不清、胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱、植入部位肌层连续性中断、局部团块突向膀胱、胎盘中出现瑞士干酪样低回声（血窦和血管湖）彩色多普勒血流图胎盘内血管异常扩张伴弥漫性血窦血流、膀胱子宫交界面出现过多血管、胎盘部位血管明显扩张磁共振成像胎盘子宫界面增厚、强回声结节团块、在胎盘母体面扩展为增光带、胎盘内增强光团突入子宫肌层、胎盘内出现异常T-2增强病灶大小不等血管湖或囊腔、胎盘与周围器官界限不清膀胱镜观察胎盘侵蚀膀胱的部位范围程度、放置输尿管支架防术中损伤。,关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入的处理山东大学附属省立医院王谢桐,处理产前管理：期待治疗宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素、营养纠贫血、胎儿生长充分术前准备多学科术前讨论（产、妇瘤、介入、泌尿、麻醉、新生儿）、良好医疗设备、生命体征监测、畅通静脉通道、足够血源、交代风险预防性髂内动脉球囊栓塞血管介入动脉栓塞子宫切口避开胎盘不要试图剥离胎盘止血带阻断子宫血管髂内动脉结扎膀胱侵犯的处理切开膀胱、阴道分离间隙，切除部分膀胱,关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入的处理山东大学附属省立医院王谢桐,疤痕子宫的分娩问题北京妇产医院-范玲,子宫切口的愈合：术后两到三年子宫疤痕肌肉化程度达最佳，随时间延长疤痕肌肉化变差且逐渐退化。超声评价：级疤痕-子宫前壁下段厚度大于等于3MM，回声连续均匀、级疤痕-厚度小于3MM，回升层次失去连续性，局部肌肉缺失但加压时羊膜囊无膨出、级疤痕-厚度小于3MM，可见局部羊膜囊或胎儿隆起。,疤痕子宫引产适应症：既往一次剖宫产，间隔两年以上、前次为下段剖宫产无切口裂开或感染、前次指征不存在、B超证实疤痕愈合良好且无胎盘附着、本次妊娠无出血及内外科合并症引产方法：利凡若配伍米非司酮（米非司酮50MG口服BIDX2天，利凡诺100MG羊膜腔注射两天后，三天未临产为失败）、米非司酮+米索前列醇（米非司酮同前，米索前列醇13-18周200UGQ1HX3-5次、12-20周36小时后600UG一次）、米非司酮+卡孕栓（米非司酮同前，卡孕栓0.5-1MG2-3小时一次阴道后穹窿24小时总量5MG。,疤痕子宫的分娩问题北京妇产医院-范玲,妊娠期糖尿病孕妇的血糖控制与检测上海交大附属第一人民医院徐先明,GDM血糖变化特点：胰岛素抵抗更严重、空腹血糖偏低或空腹高血糖、餐后血糖快速升高，恢复正常缓慢、夜间更易发生低血糖、易发生酮症酸中毒、血糖波动幅度达血糖监测重要性：餐前血糖达标或HBA1C达标者，仍有60%的患者餐后血糖不达标，90%会发生低血糖、是各种治疗的指路灯，可帮助调整治疗方案。GDM血糖监测的频率：病情不稳定时增加次数稳定减少次数、血糖达14MMOL应增加尿酮血酮、饮食情绪睡眠药物更改需增加次数。,GDM血糖控制满意还需提前引产吗中山大学第一医院王子莲,2003年ADAGDM临床管理指南GDM不是38周前剖宫产指征，妊娠超过38周的分娩增加了巨大儿发生率，因而建议GDM患者孕38周可酌情终止妊娠国内指南GDM血糖控制满意可39周收入院，严密监测下至预产期引产。欧洲围产医学会GDM诊治规范妊娠3738周，根据胎儿估重，Bishop评分，血糖水平决定分娩时机ACOG根