休克的药物治疗.ppt

案例分析,男性患者56岁，因“高血压病”口服普萘洛尔每次20mg，每天3次，连续11天。近3天来，自觉头晕，四肢冰冷，恶心腹泻，倦怠，来院就医。查体：精神抑郁，血压106/70mmHg，心率62次/分，肝肿大。实验室检查：ALT120U/L（正常值5U40U/L），AST85U/L（正常值5U40U/L）。诊断：低血压，心动过缓，慢性肝炎。问题1.患者出现的四肢冰冷，精神抑郁，血压下降,心率减慢等症状的原因是什么？2.应如何调整普萘洛尔的剂量？,案例,男性患者，45岁，患“哮喘病”30余年。因近日呼吸困难加重急诊入院。查体：端坐呼吸，心率130次/分，呼吸30次/分，血压130/90mmHg。用药情况：倍氯米松气雾剂4喷，每日3次；必要时加沙丁胺醇气雾剂2喷，每日4次。此前1周，倍氯米松已经用完，患者自行将沙丁胺醇气雾剂的使用频率提高到每3小时1次。入院后，给予特布他林0.5mg皮下注射后症状无明显缓解，再次特布他林0.5mg皮下注射后，心率增加至145次/分。给予甲泼尼龙125mg静脉注射，1小时后给予沙丁胺醇雾化吸入5mg三次（20分钟1次），症状有所改善。3天后泼尼松用量减至40mg/d，7天后病情稳定出院。,问题：1.患者停用二丙酸倍氯米松增加沙丁胺醇用量后为什么出现病情加重？2.入院后给予选择性2受体激动剂特布他林皮下注射后哮喘症状无明显缓解，但心率明显加快的原因是什么？3.改用甲泼尼龙后患者哮喘症状得到改善的原因是什么？,长期患支气管哮喘病的患者，支气管平滑肌上的受体数目减少，单独应用受体激动剂时治疗效果不佳。糖皮质激素可以恢复受体-腺苷酸环化酶-cAMP依赖性蛋白激酶系统功能，从而提高受体的敏感性。因此，只有在应用糖皮质激素的前提下，受体激动剂才能体现对支气管平滑肌的舒张作用。尽管选择性2受体激动剂对心脏1受体的作用极小，当反复应用后，仍可表现出对心脏1受体的兴奋作用，使心率加快；而且，在其激动血管平滑肌2受体后，因舒张血管，通过压力感受器反射性兴奋心脏，也会导致心率加快。,案例分析,休克的药物治疗,THETREATMENTONSHOCK,一、分类,休克：由于心排量不足或周围血流分布异常引起组织灌注不足，难以维持生命需要的一种状态休克可由于低血容量、血管扩张、心排血量降低等因素引起休克的基础损害是低血压所致的组织灌注减少，氧的供给不足、无氧代谢导致使乳酸积聚,按病因分类,失血性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克过敏性休克心源性休克神经源性休克,保证微循环有效灌注的基础因素足够的循环血量正常的血管容量正常的心泵功能,按起始环节分类,1.失血性休克（hemorrhagicshock）,大量失血引起休克称为失血性休克常见于外伤、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度休克往往是在快速、大量(超过总血量的3035)失血，且得不到及时补充的情况下发生的,低血容量性休克相对低血容量体液流失:中暑、烧伤、腹泻和呕吐血液分布失常性休克相对低血容量由血管痉挛引起,2.创伤性休克(traumaticshock)严重创伤，特别是伴有出血时引起的休克3.烧伤性休克(burnshock)大面积烧伤伴有大量血浆丧失者导致的休克4.感染性休克(septicshock)严重感染，特别是革兰氏阴性细菌感染引起的休克，也称内毒素性休克(endotoxinshock)或中毒性休克感染性休克常伴有败血症，又称败血症性休克,5.心源性休克(cardiogenicshock)大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等可导致心源性休克6.过敏性休克(anaphylacticshock)给某些有过敏体质的人注射某些药物、血清制剂或疫苗时引起的休克7.神经源性休克(neurogenicshock)剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起的休克,休克的一般症状,冷汗、惊惧状态、苍白或发蓝的皮肤颜色(发绀)血流再通时间变长(按指甲，观察其复红时间)表情淡漠或神志模糊冷漠，不安，骚动脉搏加快，成人超过100次/分钟；脉搏弱，或难以感知尿量减少(少尿至尿潴留),休克的一般治疗方法,、紧急处理、及时监测（）平卧位，下肢抬高10度20度（）吸氧，保持呼吸道通畅，适当保温（）迅速建立快速静脉通路，给予足量热量、液体、维生素等（）对伴有疼痛者可给予小剂量度冷丁或吗啡尽快控制活动性大出血，有条件时使用休克裤，保持呼吸道通畅，尽量使病人安静、避免过多搬动，针刺人中、涌泉、足三里、内关、太冲等穴位能提高血压,检测：（）动脉压监测，必要时动脉插管测定（）中心静脉压和肺楔嵌压测定（）持续尿量测定（）心排出量和心脏指数（）动脉血气分析和pH测定（）心电图监测（）红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积测定（）血电解质测定，必要时血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间,人的血管容量为20升，这比人体5升血液要多若30%以上的毛细血管同时开放，其效果等同于失血当人体失血超过20%，即可出现休克；若失血超过50%，可致死,2补充血容量及时补充血容量，使低血容量性休克得到较快纠正3积极处理原发病外科疾病引起的休克，可能存在着需要手术处理的原发病，如内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化道穿孔的修补和脓液的引流等，应在恢复有效循环血量后，及时手术去除病灶,4纠正酸碱平衡失调在休克早期，一般无需输注碱性药物，酸中毒的纠正，有赖于休克的根本好转在休克比较严重，经检验证实有酸中毒时，可考虑输注碱性药物，常用4%或5%碳酸氢钠溶液,5治疗DIC、改善微循环出现DIC现象时，应使用肝素治疗必要时，可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤维蛋白溶酶的形成6皮质激素的应用皮质激素多用于感染性休克和严重休克主张大剂量，如甲基强的松龙30mgkg-1或地塞米松3mgkg-1，加入5%葡萄糖溶液中静滴,7扩血管药物适应症：血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；心排出量下降，周围血管阻力正常或增高,常用药物：酚妥拉明静脉滴注；多巴胺静脉滴注；阿托品或山莨菪碱；氯丙嗪肌注或稀释后静脉滴注；异丙基肾上腺素(心率120次/分或有快速心律失常者禁用)应用前，需先补足血容量，以免血压骤降，造成死亡,8缩血管药物适应症：血容量不足，但暂时无法快速补液者；补液及扩血管药物疗效不佳者；暖休克表现，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量25ml/min；维持收缩压在100120mmHg常用药物：间羟胺加入100ml液体静脉滴注；多巴胺静脉滴注；去甲肾上腺素静脉滴注,9.糖皮质激素应早期、大剂量、短疗程(不超过日)可选用氢化可的松或地塞米松10.机械辅助循环心原性休克或严重休克合并心功能不全者，可行主动脉内气囊反搏术,（）低血容性休克尽快纠正和去除病因；迅速补足血容量，以输入胶体液为主；及时止血、清创和处理外科情况，并预防感染（）感染性休克控制感染，根据细菌培养选择杀菌性抗菌素；补充血容量；纠正代谢性酸中毒；合理选用血管活性药；大剂量、短期使用糖皮质激素,常见休克的处理原则,（）心原性休克积极治疗原发心脏病；血管活性药物的使用，首选多巴胺、苄胺唑林、其次为间羟胺、硝普钠等；强心药，可选用洋地黄、多巴酚丁胺或二联吡啶酮；机械辅助循环或手术治疗,（）过敏性休克立即脱离或去除致敏原；即刻肌注1:1000肾上腺素0.51ml；糖皮质激至少推注；5氯化钙20ml静注；维持呼吸道通畅及有效呼吸；氨茶碱0.25g加入20ml液体中静脉缓注；必要时补液扩容及选用血管活性药物,失血性休克的治疗方案,首先保证气道通畅和止血有效大量快速补液对严重休克，应该迅速输入12L等渗平衡盐溶液，随后最好补充经交叉配合的血液为了救命，可以输同型的或O型的红细胞尿量需达到0.51.0ml/(kgh)，正常心率，正常血压，毛细血管充盈良好，知觉正常,感染中毒性休克,治疗原则积极控制感染补充血容量纠正酸中毒调整血管舒缩功能、消除微循环淤滞，维护重要脏器的功能治疗目的：恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢,（一）.病因治疗病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗在分离病菌后，按药敏试验结果选用药物，剂量宜大，首次给冲击量，静脉给药，联合用药(二联)常用一种-内酰胺类加一种氨基糖苷类(肾功能减退者后者慎用或勿用),感染中毒性休克的治疗方案,（二）.抗休克治疗（1）补充血容量：包括胶体和晶体胶体液有低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液,感染性休克,1.补充液体低分子右旋酐（分子量24万）覆盖红细胞、血小板和血管内壁，增加互斥性，从而防止红细胞凝聚，抑制血栓形成提高血浆渗透压、拮抗血浆外渗稀释血液，降低血粘度、防止DIC在肾小管内发挥渗透发生性利尿作用,静注后23h其作用达高峰，4h后渐消失每日用量为10%5001500ml有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者慎用偶见过敏反应,血浆、白蛋白和全血适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、急性胰腺炎等病例无贫血者不必输血，已发生DIC者输血亦应审慎其他羟乙基淀粉(706代血浆)可提高胶体渗透压、增加血容量、副作用少、无抗原性，很少引起过敏反应,晶体液碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液作为平衡盐液，所含各种离子浓度较生理盐水更接近血浆水平，可提高功能性细胞外液容量，并可部分纠正酸中毒对肝功能明显损害者以用碳酸氢钠林格液为宜5%10%葡萄糖液主要供给水分和热量，减少蛋白质和脂肪的分解25%50%葡萄糖液短暂扩容和渗透性利尿，休克早期不宜用,2.血管活性药物调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞（1）扩血管药物：必须在充分扩容基础上使用，适用于低排高阻型休克(冷休克)受体阻滞剂解除内源性NA引起的微血管痉挛和微循环淤滞、使肺循环内血液流向体循环而防治肺水肿,酚妥拉明：作用快而短，易于控制，510mg/次，以100ml葡萄糖液稀释后静滴，开始时宜慢如情况紧急，可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水1020ml中缓注，继以静滴，0.10.3mg/min心功能不全者应与正性肌力药物或升压药合用氯丙嗪：中枢神经安定和降温作用、阻断受体，适用于烦躁不安、惊厥和高热患者对年老有动脉硬化和呼吸抑制者不宜肝功能损害者忌用剂量为每次0.51.0mg/kg，加入葡萄糖液中静滴，或肌注，必要时可重复,受体兴奋剂：异丙肾上腺素兴奋1和2受体，增加心缩力和心率、显著增加心肌耗氧量和心室的应激性，易引起心律失常，冠心病者忌用剂量为剂量为0.10.2mg%，滴速为成人24g/min，心率以不超过120次/min为宜,多巴胺兴奋、和多巴胺受体(剂量为每分钟25g/kg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多；剂量为615g/kg时，主要兴奋受体，使心缩增强、心输出量增多，而对心率的影响较小，较少引起心律失常；当剂量每分钟20g/kg时，则兴奋受体，使肾血管收缩常用剂量为1020mg%，最大滴速0.5mg/min对伴有心缩减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好,抗胆碱能药阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱改善微循环(直接扩血管或体温增高的反应)；兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛；较大剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制；抑制血小板和中性粒细胞凝聚；东莨菪碱抑制中枢神经为主；山莨菪碱有较高的解痉选择性；有青光眼者忌用；如用药10次以上仍无效，或出现明显中毒症状，应改用其他药物,（2）缩血管药物提高血液灌注压，但血管管径缩小，影响组织灌注量在输液中加入缩血管药后可限制滴速和滴入量，使中心静脉压(CVP)上升，似弊多利少可用于：血压骤降，血容量一时未能补足与受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用消除受体兴奋、保留受体兴奋作用，对抗受体阻滞剂的降压作用主要药物：去甲肾上腺素与间羟胺,（三）纠正酸中毒目的在于改善组织的低灌注状态，缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，防止DIC的发生首选5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠(肝功能损害者不宜用)，三羟甲基氨基甲烷(THAM)适用于限钠患者，因其易透入细胞内，有利于细菌内酸中毒的纠正，缺点为静滴速度过快可抑制呼吸、可引起高钾血症、低血糖等,（四）维护重要脏器的功能1.强心药物重症休克和休克后期常并发心功能不全毒素、心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱、心肌抑制因子、肺血管痉挛、肺动脉高压和肺水肿加重心脏负担，心及输液不当等引起可预防性应用强心苷，出现心功能不全征象时，应严重控制静脉输液量和滴速可结合血管解痉药，但必须与AD或DA合用,大剂量肾上腺皮质激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠状动脉血流量的作用，可早期短程应用吸氧、纠正酸中毒和电解质紊乱，应用能量合剂纠正细胞代谢失衡,2.维持呼吸功能、防治急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）严重感染、创伤、休克等引起的肺泡毛细血管损伤，主要临床特征包括：呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，并发肺功能衰竭给氧，经鼻导管或面罩间歇加压输入吸入氧浓度以40%左右为宜保持呼吸道通畅在血容量补足后，如有气道阻塞时，应及早考虑作气管插管或切开，清除呼吸道分泌物,给予血管解痉剂以降低肺循环阻力，严格掌握输液量、尽量少用晶体液为减轻肺间质水肿可给25%白蛋白和大剂量速尿休克早期给予较大剂量、短程（不超过3d）糖皮质激素治疗已酮可可碱(pentoxifylline)对急性肺损伤有较好的保护作用，早期应用可减少中性粒细胞在肺内积聚，抑制肺毛细血管的渗出、抑制IL-1与TNF的释放，防止肺水肿形成,3.肾功能的维护休克患者出现少尿、无尿、氮质血症时，可行液体负荷与利尿试验(快速静滴甘露醇100300ml，或静注速尿40mg)，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，提示可能已发生急性肾功能不全，应纠正水和电解质紊乱处理高钾血症.控制氮质血症透析治疗等,4.脑水肿的防治脑缺氧时，易并发脑水肿，出现神志不清、一过性抽搐和颅内压增高，甚至发生脑疝，应及早给予血管解痉剂、抗胆碱类药物、渗透性脱水性(甘露醇)、速尿、合并物理降温与大剂量肾上腺皮质激素(地塞米松1020mg)静注以及高能合剂等,5.DIC的治疗DIC的诊断一经确立后，采用中等剂量肝素，每46h静注或静滴1.0mg/kg，DIC控制后方可停药在DIC后期、继发性纤溶成为出血的主要原因时，可加用抗纤溶药物,6.肾上腺皮质激素和-内啡肽拮抗剂肾上腺皮质激素可降低外周血管阻力、改善微循环；增强心缩力、增加心搏血量；维持血管壁、胞膜和溶酶体膜的稳定性、制止毛细血管渗漏；抑制中性粒细胞的活化；抑制AA代谢；抑制脑垂体-内啡肽的分泌；拮抗内毒素、减轻毒血症，解除支气管痉挛、抑制支气管腺体分泌；降低颅内压和减轻脑水肿等作用,近年多中心研究的前瞻性、对照研究，未能证实激素的疗效，因此主张除疑有肾上腺功能不全者外，不推荐用于感染性休克-内啡肽拮抗剂纳络酮(naloxone)早期应用取得满意效果，但经过详细的对照研究未获证实,7.其他辅助性治疗目前的治疗研究主要针对三个方面细菌的组分；宿主产生的炎质介质、细胞因子等；限制或减轻组织器官的损伤细菌的组分抗内毒素血清、单抗等,炎症介质和细胞因子重要者有TNF-、IL-1等TNF单抗和IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）等在动物模型中已证实有保护作用抑制补体(C)激活，产生抗炎症作用TXa2抑制剂、白三烯(LT)抑制剂、COX和LOX抑制剂、NO合成酶抑制剂、PDE抑制剂(已酮可可碱)等,组织器官损害的控制抑制中性粒细胞趋化、活化应用C5a单抗、IL-6单抗、内皮细胞-白细胞粘附因子（ELAM）单抗、IL-4和转移生长因子-(transforminggrowthfactor-)等抗氧化剂和氧自由基清除剂超氧化物岐化酶(SOD)、去铁铵、维生素C和E等,心源性休克的治疗进展新型正性肌力药机械性辅助循环器械急性心梗后再灌注方法的改进(溶栓、血管成形、粥样斑块切除、冠状动脉搭桥术),心源性休克的治疗方案,米力农III型PDE抑制剂，可增加心血管系统细胞内cAMP水平，增加心肌收缩力并扩张外周血管正性肌力作用较氨力农强，不引起血小板减少降低肺动脉楔压作用较多巴酚丁胺更有效米力农20g/kg既有效，且不需同时使用大剂量去甲肾上腺素维持血压与儿茶酚胺合用可增强正性肌力效应可用于因接受大剂量受体阻滞剂或受体下调而对儿茶酚胺反应降低的患者,多培沙明可静脉内使用的短效儿茶酚胺类制剂(t1/2=7min)主要激动2受体和I型多巴胺受体(DA1)扩张小动脉，降低血管阻力增加肾血流和尿量不兴奋1受体，对心率无影响，也无导致心律失常作用,过敏性休克(anaphylacticshock),由于患者对某些药过敏，接触或使