晕厥的鉴别诊断及进展

.,晕厥的鉴别诊断及进展,.,定义,由于一过性广泛的脑缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暂的意识丧失。,.,（一）病史,1.在何种情况下发作发作起始时的体位与劳动及饮食的关系与情绪激动的关系其他：有无出血、创伤、剧烈咳嗽或过度呼吸等情况，是否穿着高领、硬领等。,.,病史,2.发作的缓急及持续时间长短心律失常引起的晕厥最为突然；血糖过低的症状常在几分钟内进展；癫痫发作之前多半有特殊先兆；大多数晕厥的发作仅几秒钟之久，血糖过低、癔病及主动脉瓣狭窄则能引起较长时间的知觉丧失。,.,病史,3.伴随症状脸色苍白、出冷汗、恶心、乏力等主要见于血管抑制性晕厥及血糖过低。显著的四肢抽搐在癫痫最为常见，亦发生于心室暂停或心室颤动、癔病及血糖过低。换气过度时常引起四肢麻木及急冲性运动。,.,病史,4.背景问题猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史心脏病史神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）代谢性疾病（糖尿病等）药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药）（反复发作者）复发信息，如首次发作时间，发作次数等,.,（二）体检,1.发作时的检查一般情况：心源性晕厥同时有苍白、发绀、呼吸困难及周围静脉膨胀；血管迷走神经性晕厥则苍白更显著，但无发绀、呼吸困难等现象。心脏情况：发作时心率超过150/min，提示异位性心动过速；在短时间内心音听不到者，可能为心室暂停或心室颤动。血压；血糖。,.,体检,特殊检查颈动脉窦过敏试验；让病人坐直做深呼吸2分钟，观察症状产生；比较平卧与起立1分钟后的脉搏、血压及自觉症状；直立倾斜试验有助于神经源性晕厥的诊断；,.,（三）实验室及辅助检查,必须要做的检查：心电图，血糖；应选择做的检查：动态心电图，脑电图，超声心动图，头颅CT或MRI，X线正侧位胸片，血气分析；,.,思维程序,第一步：是否为晕厥第二步：晕厥的病因是什么第三步：是否是心源性晕厥（阿-斯综合征）第四步：如何处理,.,欧洲心脏病学会晕厥的诊断和治疗指南,.,晕厥的病因,心源性晕厥血管抑制性晕厥（血管迷走神经性晕厥）直立性（体位性）低血压晕厥颈动脉窦晕厥生理反射性晕厥（如排尿、排便、咳嗽晕厥）脑血管晕厥（如TIA）代谢性疾病（如过度换气综合征、低血糖晕厥）精神神经病所致的晕厥（如癔病、癫痫、偏头痛）,.,单纯性晕厥,又称血管减压性晕厥。多发生于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、恐惧、激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当躺下后，多在几秒到几分钟清醒。,.,颈动脉窦性晕厥,颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后，即可引起明显的血压下降、心跳过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆。其病因为颈动脉硬化，颈动脉窦除外伤等。,.,咳嗽性晕厥,又称咳嗽晕厥综合征，好发于50岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一时性意识丧失，多在10秒左右回复，常发生于立位，无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高，影响静脉回流。或由于剧烈咳嗽引起迷走神经兴奋，使心率过缓，从而导致脑供血不足。,.,排尿性晕厥,于排尿之中或排尿后不久发生的一种反射性晕厥。轻壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影响静脉回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因素所致。晕倒持续达1-2分钟，可自行苏醒。,.,直立性晕厥,在直立时，血压明显下降，导致脑供血不足而发生晕厥；在平卧位时，血压回升，症状也随之消失。升血压的机制出现障碍，在由卧床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥前多无先兆症狀。常见于交感神经切除术后、脊髓痨、ShyDrager综合征、服用某些降压药物。,.,心源性晕厥,是由于心排血量突然减少，导致脑血管缺血所致的晕厥，常见于严重心律失常，亦见于急性心脏排血受阻。,.,1.心律失常,缓慢型心律失常：完全性或高度心脏传导阻滞，可见于急性病毒性心肌炎、扩张型心肌病、原发性心脏房室传导阻滞、急性心肌梗死、药物中毒或电解质紊乱。病态窦房结综合征，包括严重窦房传导阻滞，持久窦性静止、慢-快综合征、双结病变等。,.,心律失常,过速型心律失常：阵发性室上性心动过速；心房扑动伴1：1房室传导；预激综合征合并快速心房扑动或颤动，心室率极快者；阵发性室性心动过速；尖端扭转型室速。,.,心律失常,QT间期延长综合征,.,2.急性心脏排血受阻,严重主动脉口狭窄肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤严重二尖瓣狭窄急性心肌梗死法洛四联症原发性肺动脉高压,.,其他病因,血容量不足血液代谢性异常低氧血症低糖血症大脑病变脑动脉粥样硬化短暂性脑缺血发作肺栓塞,.,治疗,快速心律失常室上速：异搏定