压疮的识别

压疮的识别,主讲人：孙菊,压疮的识别,评估,分类、方法,定义,原因,特征,目的,步骤,测量记录,系统评估,一、伤口的定义,正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。,二、伤口的分类方法及分类,可根据伤口愈合的时间、伤口组织的颜色、伤口被细菌污染的程度等有多种分类。,致 伤 原 因 分 类,物理损伤性伤口,电源损伤性伤口,辐射线损伤性伤口,化学损伤性伤口,温度损伤性伤口,血管病变损伤性伤口,a、急性伤口,b、慢性伤口,a、红色伤口,b、黄色伤口,c、黑色伤口,d、粉色伤口,e、混合伤口,a、表皮伤口,b、深度伤口,c、洞穴型伤口,a、清洁伤口,b、污染伤口,c、感染伤口,（一）以致伤原因分类1.物理损伤性伤口：由于受打击和长期受压等物理因素所致的伤口。,2.电源损伤性伤口：由于电传导所致神经、肌肉、血管及骨头等的伤口，很严重的伤口。,3.辐射线损伤性伤口：由于太阳强照射的晒伤和放射性治疗或放射物质泄漏所致的伤口。,4.化学损伤性伤口：由于特殊的化学物品直接接触到皮肤所致的损伤。常见于抗肿瘤的化疗药物、强酸、强碱，或长期接触肥皂、洗衣粉、大小便等。,5.温度损伤性伤口:由于皮肤接触到过冷或过热的物质或环境，所致的冻伤或烧伤。,6.血管病变损伤性伤口：由于动静脉不同原因引起的血管机能不全所致溃疡，常见于静脉、动脉、神经性溃疡。,（二）以伤口特征分类,1.以伤口愈合时间分类,a.急性伤口:突然形成且愈合较快的伤口。,b.慢性伤口 ：各种原因所 致的皮肤组织受伤，其愈合过程8周。,2、以伤口的颜色分类,a.红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织。,b.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌.,c.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂.,d.粉色伤口：有新生的上皮化组织新生，且正处于爬皮阶段,e.混合伤口：伤口内混有健康或不健康的腐肉或结痂组织。,3、以皮肤的生理结构分类,a.表皮伤口：皮肤损失只涉及表皮或深入到部分真皮 没有涉及到皮下脂肪组织。,b.深度伤口：皮肤的损失深入到皮下脂肪组织 、筋膜、肌肉及骨头。,c.洞穴型伤口：比较深，大多是慢性伤口，所累及的人体组织已腐烂。,4.根据伤口被细菌污染程度分类a. 清洁伤口：指未受细菌感染的伤口，多指无菌手术切口，缝合后，一般能I期愈合。,b.污染伤口：指开放性损伤的创口内，沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达I期愈合。,c.感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长，伤口内已有细菌繁殖，引起感染和化脓，包括缝合后继发感染的伤口，外观有腐败炎性分泌物。如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽生长后愈合，属于期愈合。,三.伤口的评估,（一）伤口评估的目的,伤口评估是最佳伤口处理方案的起始步骤，只有定期对伤口状况做系统、准确的观察、测量、记录、回顾及反思，才能保障伤口处理科学、准确的实施。,最佳伤口处理方案,伤口评估全身性/局部性,辅助治疗原发病处理,确定伤口需求,选择合适产品,跟踪与继续教育,1,2,3,4,5,（二）伤口评估的步骤,伤口评估步骤,致伤因素评估,个人因素评估,全身因素评估,局部因素评估,伤口局部测量,1,2,3,4,5,压疮高危者的评估,1.若存在下列情况，则高度怀疑局部感染：两周无愈合迹象；脆弱的肉芽组织；异味；压疮处疼痛加重；压疮周围组织温度升高；伤口引流量增多；伤口引流物性状不佳（如，再发血性引流，脓性引流)；伤口坏死组织增多；创面形成口袋状或桥接状肉芽。当压疮的细菌负荷及感染负荷严重，则伤口愈合延迟和/或发生异常。,2.如有如下迹象，则高度疑似有感染可能：有坏死组织或异物；压疮已存在很长时间；面积大或深度深；有可能反复被污染（如：接近肛门）。,3.有下列疾病患者高度疑似局部伤口感染：糖尿病；营养不良；缺氧或组织灌注不足；自体免疫疾病；免疫抑制。,4.下列迹象表明高度怀疑生物膜存在：压疮已存在4周以上；过去2周内无任何愈合迹象；临床上表现出炎症的症状体征；抗菌治疗无效,（三）伤口测量及记录,1.常用测量伤口的工具a.常用纸尺、敷料包装袋附着的格纸、塑料尺、皮尺等测量伤口的长、宽。b.常用探针、止血钳、镊子或带有无菌手套的手指测量伤口的深度。,c.常用塑料透明外包装皮，无菌面放置伤口上描绘伤口的形状、大小。也用彩色笔描绘伤口的各种颜色。d.用相机直接拍摄伤口。,2.测量伤口的方法a.伤口长宽的测量,b.伤口深度的测量,c.测量伤口的潜行、窦道、瘘管,3.伤口测量的注意事项a.伤口测量结束，需要填写伤口评估表或护理病历。b.测量伤口需要注意每人每次测量时使用同种方法及工具，使用相同的记录方法，每次测量时患者使用同一种姿势。,c.伤口拍照需注意的问题 相机设置为中近景模式，对比光亮度，校对并显示日期。保持拍摄区域无杂物，拆除敷料、伤口清洁、贴附敷料前后各拍一次，伤口测量尺在伤口下方。每次拍摄时应注意同一体位、角度、高度。,4.伤口描述的内容：包括伤口的部位、形状、长宽、深度、颜色、渗出液的量与性质、边缘、基地坏死组织、分泌物、气味、周围皮肤情况等。,a.描述伤口床的颜色：常用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑占得比例。比如25%黑色组织，75%黄色组织，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。,b.伤口渗出液的量：常以衡量敷料的干、湿做评估。渗出物的颜色和成分用浆液性、血性、脓性、混合性来描述。无渗出：指24h内更换的纱布不潮湿。少量渗出：指24h内渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块（纱布大小为10cm10cm）。中等量渗出：指24h的渗出量在510ml，每天至少需要一块纱布，但不超过3块。大量渗出：指24h内的渗出量超过10ml，每天需要更换3块或更多的纱布。,c.伤口渗出液的性质,d.描述伤口周边状况：比如有无红斑、苍白、坏死、浸渍、皮炎、水肿、硬度、色素沉着等。,5.伤口描述的方法 a.简图描述法,b.文字描述法：以一例压疮伤口为例位置：左坐骨大粗隆大小：5cm4cm1cm潜行：9点至10点钟间，长度2cm伤口内部（伤口床）：a.底部中央：25%黄腐肉 0.3cm0.3cmb.底部周围：四周约0.5cm环绕有黄腐肉c.引流渗液：中量级浅黄粉红，伤口内填充 敷料被沾湿50%，外侧覆盖敷料全干,6. 伤口评估记录表,姓名:_ 性别： 年龄： 病区/床号： 住院号： 评估日期： 伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他 程度日期：部位： 范围： 潜行：伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织% 黄色组织% 黑色组织%伤口渗液：量：少量；中等；大量 颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色； 气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红