重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展.ppt

重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展,现况：重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常高，其救治目前仍是神经外科难题。当保守治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升高或脑肿胀时，去骨瓣减压手术（decompressivecraniectomy，DC)被认为是治疗难治性颅内高压的最后手段。,DC的分类,对于重型颅脑损伤患者，是早期积极采用期DC，还是根据颅内压监测结果行期DC治疗，目前还存在争议，需要更多的临床研究来评估。,1基础研究,Zweckberger等将脑皮层挫伤大鼠分成两组，两组基本治疗相同，但一组加行去骨瓣减压术，另一组不行减压术。,未减压的实验性脑损伤脑体积变化图,与伤后立即测量（0h）的数据比较，损伤在伤后24h导致脑组织体积超过原始体积的60%,未减压的实验性脑损伤大鼠脑水肿形成趋势图,挫伤区脑容积和含水量的增加主要在伤后12h内，1224h增加幅度较小,大鼠脑挫伤后脑体积的变化,减压组动物在伤后24h脑挫伤部位体积变化不大未减压组动物脑体积增大明显,实验性脑损伤后的治疗时间窗,减压组动物分别在伤后1h、3h、8h行手术减压，但只有伤后1-3h手术组显示出抑制继发性损伤的结果,动物实验结论,动物实验研究证实：DC可防治重型颅脑损伤后的严重脑水肿及颅内压增高并改善神经功能及预后。,2手术时机及适应症,2.1手术时机1.时间标准2.颅内压标准2.2适应症2.3禁忌症,时间,手术时间选择是决定去骨瓣减压术疗效的关键因素之一，目前有三种观点：1.一般认为早期进行可取得最好的效果，多数学者强调去骨瓣减压术应该在伤后2448小时之内进行，超过48小时易出现不可逆性中枢神经功能损害，疗效较差。2.有学者持有不同意见，Albanese等对比研究早期手术(24h)对预后的影响，发现两组预后差异无统计学意义。3.Jagannathan等研究23例去大骨瓣减压的儿童患者，生存患者中70与手术时间无关，认为手术时机应遵循个体化原则，综合考虑各方面因素。,颅内压,颅内压（ICP）监测能客观反映颅内压力，对脑肿胀的诊断优于临床表现，应成为选择手术时机的主要依据。但目前对于ICP的阈值分歧也较大。2003年MeierU等研究认为在非手术治疗过程中出现脑疝症状、ICP持续超过30mmHg或者峰值超过40mmHg、CPP小于70mmHg的情况下即应紧急行手术减压。2006年skoglund等认为经规范化神经监护处理仍不能维持颅内压60mmHg即应手术。对于小儿，2003年Ruf等报告ICP大于20mmHg超过30min即应手术。,2.2适应症,Morgalla等（2008）报告的指征为：(1)保守治疗颅内压持续30mmHg(脑灌注压60mmHg)；(2)伤后立即出现急性神经状态恶化，而CT扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血。Salvatore等（2008）认为DC联合钩回切除内减压治疗蕈型颅脑损伤的指征为：(1)有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂孔疝；(2)CT扫描有天幕裂孔疝，如中脑受压和移位、桥前池闭塞、对侧颞角扩大；(3)GCS为38分。DC作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中确实发挥了重要的作用，但并非所有重型颅脑损伤都要行DC，只有严格把握其适应症才能更好发挥DC的作用。,2.3禁忌症,DC作为治疗顽固性高颅压的可选择的方法之一，并非适合所有伤者。大多数学者认为下列情况应视为DC的禁忌症：1.双侧瞳孔散大、对光反射消失2.GCS3分3.脑干损伤或者严重弥漫性轴索损伤者,3手术方式的变化,目前采用的去骨瓣减压术在侧别的选择、颅骨去除的部位和范围、硬脑膜的处理方式等方面存在很大的差异。,3.1侧别的选择单侧还是双侧？双侧减压同时还是分期手术？,多数学者认为单侧DC适用于CT显示脑肿胀主要位于一侧大脑半球、中线结构向对侧偏移者。双侧DC则适用于双侧大脑半球弥漫性脑肿胀、中线结构无明显偏移者，且一次行双侧减压手术的患者预后较分次手术的患者好。,双侧减压骨窗CT三维重建图,3.2颅骨去除的部位和范围,3.2.1传统开颅术3.2.2大骨瓣减压标准外伤大骨瓣双额部骨瓣半颅去骨瓣减压3.2.3双枕部骨瓣减压,3.2.1传统开颅术,传统开颅术属于小骨窗开颅，骨窗部位由挫裂伤和血肿的部位决定，清除血肿和坏死脑组织，去除骨瓣，减压程度十分有限。另外由于骨窗位置不够低，特别是没有有效咬除蝶骨嵴中外侧，易造成外侧裂静脉回流障碍，使脑灌注压降低，脑缺血缺氧，引起广泛脑肿胀，可加重继发性脑损害。,环锯术及颞肌下减压术,最先由Kocher倡导的环锯术及颞肌下减压术的疗效并不令人十分满意，单侧额部、颞部、顶部及枕部去骨瓣减压术的临床应用亦较少。,传统有限的骨瓣减压脑的蕈状膨出,1标准外伤大骨瓣减压术,临床最常用的术式为标准外伤大骨瓣减压术：取额颞顶大问号式切口，头皮切口起自颧弓平面耳屏前lcm，在耳轮上弧形向后至颞后部，再向上跨过顶后部转向前，止于额部中线发际内。先于颞骨鳞部钻孔后，再行额颞顶大骨瓣开颅(12cml5cm左右)，咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴的外1/3骨质。这是目前比较受到认可的手术方式，适用于单侧脑肿胀，可以获得最大的减压空间。,标准外伤大骨瓣减压术,标准外伤大骨瓣减压术后颅骨三维重建图改良的大骨瓣减压骨窗图切口起自中线旁3cm发际处，向后呈弧形在同侧顶结节前转向颞部，止于颧弓中点。骨窗下界平颧弓，咬平蝶骨嵴，充分暴露中颅凹底。骨窗面积约10cm(1012)cm。,误区：未能充分减压的大骨瓣,2双额部去骨瓣减压术,方法：跨中线大冠状切口，起止于双侧耳屏前发际内。骨瓣后缘为冠状缝后35cm，前缘与前颅窝底平行。两侧额骨瓣同时取下减压。,双额去骨瓣减压术示意图,可切开大脑镰以利于肿胀脑组织向前方减压。也有学者主张两侧额骨瓣开颅而保留矢状窦上面骨桥，避免静脉窦损伤的同时，有利于硬脑膜悬吊后压迫止血。,双额去骨瓣减压术示意图,3半颅去骨瓣减压,方法基本同标准外伤大骨瓣，若切口绕过耳轮向后至枕部再转向上，达中线后向前至额部发际内，可显露一侧大脑半球，即为半颅DC。,3.2.3双枕部骨瓣减压,Stefini等2007年报告l例巨大的胼胝体压部血肿导致的弥漫性脑肿胀及难治性颅内压增高病例，应用双枕部DC和增大的硬脑膜成形治疗成功。右侧:头皮切口左侧:颅骨钻孔处,双枕部骨瓣减压的优点,与双额部DC比较，其优点有：(1)避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险；(2)上矢状窦后1/3，无来自皮层的桥静脉回流，硬脑膜切开后肿胀的脑组织外膨不会引起静脉牵拉损伤；(3)术后患者仰卧状态，借助重力的作用，更有利于脑组织的减压。对于血肿偏后的患者，这种术式较双额部DC可更快、更有效地降低颅内压。,3.3硬脑膜处理,3.3.1是否切开有单纯去除骨瓣减压或者硬脑膜部分切开取得了较好疗效的报道。但多数学者认为，此种术式虽在儿童患者中可能有效，但不推荐在成人中使用。因硬脑膜缺乏足够的弹性，故硬脑膜切开后才能最大限度降低颅内压。对于已经发生脑疝的患者，有时还需要进行大脑镰和小脑幕的切开，才能有效解除对脑干的压迫。,3.3.2硬脑膜切开方式,1.沿额底、蝶骨嵴和颞底方向行基底部硬脑膜“U”形切开。,硬脑膜放射状切开,2.应用标准外伤大骨瓣减压者，可以放射状切开硬脑膜。,切开大脑镰,3.双额DC时，垂直于中线切开双侧硬脑膜，至中线缝扎矢状窦后将大脑镰切开，这样可使脑组织向前扩张，并有利于双侧压力的平衡。,“十”字切开,4.双额DC也可采用双额部分别“十”字切开减压方法，可以省去对矢状窦的处理。,网状切开,5.硬脑膜网状切开Citerio等在重型颅脑损伤患者开颅术中应用硬脑膜网状切开，认为硬脑膜网状切开技术有助于降低术中急性脑膨出，减少术后并发症。,3.3.3硬脑膜减张缝合,普遍认为切开硬脑膜以及行硬脑膜减张扩大缝合是最有效的减压方法，不影响减压效果，而且可以减少术后并发症。一般主张取颞肌筋膜、帽状腱膜、颅骨膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。,3.4血管的保护,Csokay等在骨窗缘下皮层主要回流静脉和动脉两侧垫上明胶海绵和可吸收缝线制成的垫片，建立一个血管通道，防止血管在骨窗缘受到卡压，从而避免静脉淤滞和继发性水肿的产生，通过TCD观察表明可以有效降低ICP。,建立血管通道方法的效果,这种手术方式可以保护脑组织动脉供血和静脉引流，从而提高了手术疗效。,4手术效果评价,去骨瓣减压的作用：阻断脑水肿、脑肿胀的恶性循环的中间环节，降低颅内压，改善脑血流及氧供，从而改善预后。,4.1颅内压变化,Weiner等回顾性分析10个严重的外伤性脑损伤病人，平均入院后2.8天行DC。发现DC术后ICP立刻减少7.86mmHg，故认为在病人的临床过程中，DC应该被早期施行，尤其是在治疗强度水平和颅内压增加时。Bao等报告3l例TBI患者术前颅内压为(37.76.4)mmHg，行DC后颅内压立即降至(27.47.2)mmHg(P0.05)，当切开硬脑膜后颅内压降至(11.27.1)mmHg，术后第l、3、7天颅内压为(16.35.9)mmHg、(17.46.3)mmHg、(15.94.6)mmHg。并且对弥漫性脑肿胀、脑水肿出现顽固性颅内压增高时，使用双侧DC降低颅内压更为有效。以上资料均表明DC对抑制重型颅脑损伤后颅内压升高是有肯定疗效的。,减压前后ICP及CPP持续变化图,ICP降低与骨瓣面积的关系,Skoglund等研究发现：减压窗大小与颅内压降低程度呈正相关，减压窗越大，颅内压下降越明显。,4.2对脑血流、脑氧代谢及脑温的影响,有学者应用对比增强超声比较去骨瓣术前术后的脑血流，证实术后脑血流立即增加了3倍左右，术后第1天更为明显，持续至术后第2天。徐震等通过研究也发现去骨瓣减压可以增加患者的脑血流量；在对年龄分层后发现增加50岁以下患者脑氧代谢，但是50岁以上患者的脑氧代谢却是减少的。,DC对颅内压、脑血流及脑氧代谢的影响,DC后头颅热交换示意图,骨瓣减压组脑温的降低,即使升高1，对于机体都可以产生有害的病理反应。相对于中心体温，骨瓣减压组脑温的降低更为显著，这对于患者的恢复是有利的。,4.3对于预后的影响,1.多数研究证明DC比其他保守治疗更有效，降压是迅速和持久的，能够减少重症监护时间，减少病人死亡率，提高神经功能恢复。2.在欧洲，虽然在儿童中可降低死亡率和不良预后，但不支持在成年TBI患者颅内压升高时常规行减压手术，认为此举并不能改善成年患者的不良预后。3.Lemcke等报告行DC的131例TBI患者，48在住院期死亡，2l出院时为植物状态，24出院时为重残。减压后49个月时，68患者死亡或处于植物状态，他们的结论是TBI后行DC无益。结论不一致的原因：1.各个研究多为回顾性的2.研究条件和标准不能严格控制,5并发症及防治,在死亡率降低后，部分生存者常合并较多的并发症。这些并发症主要与术后颅骨缺损、颅腔刚性容积改变所致脑组织、脑脊液动力学改变有关。因此，术中应根据不同情况，通过设计合适大小的切除范围和联合硬脑膜减张缝合、术后尽早颅骨修补等，以减少并发症的发生。去骨瓣减压术