（推荐精选）CTO病变治疗策略.ppt

CTO损伤的治疗策略和技术，1，介入心脏病专家的最终挑战， CTO，终末边界分叉损伤的左主干损伤，小血管损伤，多血管和/或弥漫性损伤，慢性闭塞性损伤(CTO)，多血管选择性损伤，2，CTO损伤比率，30%，70%，总患者，闭塞，无患者，总闭塞，源：贲门失弛缓症源，闭塞组，30%总患者或总闭塞，3，(73.5%vs65.1%，P=0.001) suero等-jacacustus 2001，5，存活心肌的检测，体外循环-经皮冠状动脉介入治疗超声心动图的预检测方法：应激试验-心肌血流和功能检测SPECT:应激试验-心肌灌注和功能检测正电子发射断层显像：心肌血流和代谢检测磁共振成像：更好地区分瘢痕和存活心肌，6，体外循环损伤的介入治疗的难度，非体外循环损伤的介入治疗的成功率为33，360，095！7、j-CTO评分为简单0分，复杂1分，困难2分，非常困难3分，困难8分，CTO病变介入治疗策略，正向开放策略反向开放策略Hybird综合策略，9分，正向开放策略适应症，近端纤维帽清晰，闭塞段短( 20 mm)，远端纤维帽相对较轻，分支清晰，可作为阳性导丝升级技术的首选。第一个选择是积极的导丝再入策略，10。反向开放策略的适应症。当病变的近端血管小且扭曲，形成桥接侧支，长CTO病变，口中无残端病变，分支附近无残端病变，且有良好的对侧侧支血管时，这是逆向技术的良好指征。11.反向开放策略的相对禁忌症是谨慎使用反向技术的情况下，中度或以上心肾功能不全，多个CTO病变不是开放的，是彼此的血液供应分支，和严重狭窄前的血液供应分支发出。双侧外周血管(尤其是股动脉)受到严重影响，不能使用超过6F的导管进行输送。解剖形态相对简单。据估计，正演技术的成功率相对较高。它缺乏理想的侧向分支通道、短的气相色谱、精细的微导管和亲水性的导丝，如球囊和菲尔德管，没有强大的支撑力。在缺乏向前打开CTO病变的经验的情况下，反向技术是不合适的。12、CTOP的综合治疗策略(hybrid)，13、hybrid，“hybrid”方法是首先进行双侧血管造影术，重点评估CTO病变的4个关键血管造影术特征：近端纤维帽的特征和位置，以及血管造影术或IVUS是否能确定CTO的初始病变长度是否大于2cm；闭塞远端血管的大小和特征、血管的大小和形状、血管内是否有疾病以及具有临床意义的分支；基于这四个特征，预先制定了各种技术方法有效性的初步策略和排序。如果最初选择的技术策略不成功或短期内没有重大进展，建议尽快更换技术策略。14.CTO手术失败的常见原因包括导丝失败(85%)，包括未能穿透闭塞的近端/远端纤维帽、进入假腔或未能通过穿刺球囊(10%)，未能扩张病变(5%)，15。CTO病变介入治疗成功/失败的预测因素。影响成功的主要因素是闭塞时间、闭塞长度、闭塞形态、分支血管侧支钙化、变角病变、开放病变、血管弯曲、再尝试器官功能、全身状态、16、病理因素、不利、锥形残端、功能性闭塞、解剖性闭塞、无残端、后膜原因：桥的侧支常常逆转血管壁的新生血管通道，滋养血管，导致导丝穿孔的应对策略：应严格选择适应证：桥的侧支少，病变短、直，真腔内微造影剂呈亲水性，软或中硬导丝(Fielder、Pilot150-200、PT2MS等)。)或尖端超细导丝(征服)；微导管可以用来尽可能避免气囊辅助。手术进行得特别温和和细致。如果有阻力，及时收回导丝，将导丝换到另一个通道或更换导丝；确认导丝进入真腔并添加气囊。桥上侧支血管的存在使得导丝有可能进入多个通道不容易成功。新通道可引导通过estostenosisconnectiontwithvasa-vassorum。connectionshortvasa-vassorum more lekellyresultinsub-inhermallyoculationrwireexit，19，CTO结合刀状闭塞，结石完全闭塞(刀状)，成功率低(59%)；提高锥形咬合(鼠尾)成功率(88%)的策略是：首选圆锥形硬导丝，如征服系列；术前仔细阅读影像，结合对侧影像判断CTO病灶的入口。导丝被模制成一个直而长的小弯(30度角，J头的长度大于参考血管直径的1/3)，以防止导丝下垂至分支。如果导丝反复进入分支，可利用分支球囊技术促进导丝进入主分支病变(将分支插入软导丝，小球囊占据分支开口)；体外超声可用于帮助确定CTO病变近端的准确位置。CTO伴有扭曲和钙化病变。对于严重扭曲和钙化病变的患者，体外循环的失败率相对较高。例如，在RCAI和第二节段、LADD1分支和LCXOM分支的转折点之后是应对策略：首先用硬导丝穿刺，然后用超滑导丝穿过曲折的节段(两者的结合形成“组合拳”)，这可以增加成功率的概率。小心使用旋转研磨容易出现并发症。21、CTO合并冠状动脉口病变、外周血管迂曲病程和钙化病变，如CTO病变过于接近冠状动脉开口和严重的外周动脉弯曲，可能影响导管的支撑和增加失败率。应对策略：可以用股动脉代替；如果股动脉弯曲，首选长鞘。如果CTO靠近冠状动脉开口且导向导管的支撑力差，可以更换支撑力强的导向导管、亲子导管或锚定技术。22、CTO合并远端病变表明失败率高，特别是对于近端血管扭曲的患者，例如CTO位于LCX中远端段，与LM成90度角，且病程扭曲的患者。应对策略：选择支撑力强的导管或母导管；通过微导管或球囊增加导丝穿过CTO病变的推力；强调对侧成像引导以防止导丝进入假腔。对于多血管、多闭塞的CTO合并多血管病变，多血管闭塞前的交叉供血容易造成术中血供分支损伤，从而导致心肌缺血。手术时间长，患者耐受性差，风险增加。应对策略：有经验的操作者应完成操作；合理选择经皮冠状动脉介入治疗，控制手术时间和造影剂用量；对于冠状动脉旁路移植术的禁忌症，解剖简单但血供重要的病变是首选；对于冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入术的双重适应症，解剖结构相对复杂的病变是首选，冠状动脉旁路移植术将用于失败的情况。对于冠状动脉搭桥术高风险的老年患者，可以考虑部分血运重建。围手术期要注意保护心、肾、脑等重要器官。24.前导丝推进技术。近端纤维帽清晰，闭塞段较短(20毫米)。前导丝推进技术是优选的。25.平行导丝技术。85.第二根导丝进入真腔。26.当第一导丝进入夹层27时。2006年08月27日北京首都机场，平行导丝技术所需的技能，避免两根导丝缠绕的良好远端管腔开发。建议使用具有良好头部性能的最新双腔微导管辅助平行导丝技术现代平行导丝技术，28，前向解剖重新进入前向解剖再进入技术(ADR)。克努特钢丝技术交叉和黄貂鱼辅助ADR技术，29，闭塞病变时用OTW球囊锚定的示意图，30，闭塞病变时扩张侧支开口的技术，31，克努特钢丝技术：当反向球囊不能通过侧支到达CTO病变的远端时，可以使用克努特钢丝技术。即，将反向亲水涂层导丝的头端成形为钝的转折点，这通常会导致大的斑块撕裂，并且通常会延伸到内皮下，但是由于钝的头端，不容易导致血管穿孔。32. CART技术是为了纠正经皮冠状动脉介入治疗的失败，并且正向导丝进入靠近CTO病变的内皮下假腔，并且反向导丝也进入CTO病变的内皮下假腔，并且不能通过病变反向进入近端血管真腔。通过反向导丝输送的球囊在CTO病变的局部内膜下扩张，形成扩大的假腔空间，便于正向导丝穿入假腔，到达远端血管的真腔。33.反向打开CTO的血管通路。1.间隔支：是目前最常用的侧支血管。其优点是：(1)血管更直，很少呈螺旋状；(2)血管弹性好。虽然初始直径要小得多，但它能承受小形状球囊的低压膨胀，从而获得较大的血管内径，适合球囊和微导管通过。(3)反向路径距离短，有利于仪器选择和操作；(4)即使血管破裂或穿孔，也不会造成危及生命的心包填塞。通常，当选择中隔支作为反向路径时，血流只需要达到1级或以上，而血管的厚度和是否有狭窄不是非常重要的因素。(2)心外膜侧支：其优点是更容易进入CTO病变的供血支和远端血管，但缺点是血管更弯曲、呈螺旋形且行程更长。这种侧支几乎是无弹性的，不能被气球膨胀。作为反向路径，应注意不要选择过度弯曲的侧支。血管的直径应该至少为1毫米，以便于微型导管和气球通过。血流至少应达到2级或以上，且不应有严重狭窄。术中应轻柔，避免强行插入器械或球囊扩张，否则容易发生心包填塞。3.心房侧支：对于右冠状动脉CTO病变，它比间隔支更方便。心房侧支的弯曲度和弹性介于间隔支和心外膜侧支之间，选择标准与心外膜侧支相同。4.桥血管，35，侧支循环分类，CC0:供体和闭塞血管之间的侧支血管较小，不连续CC1级：供体和闭塞血管之间的侧支血管连续且不中断，显示线性连接(直径0.4毫米)CC2级：供体和闭塞血管之间的侧支血管连续且不中断，形成分支样侧支循环，36，CTO治疗的并发症， 放射性损伤造影剂肾病冠状动脉穿孔侧支血管并发症心肌壁内血肿冠状动脉夹层血栓形成装置脱落并嵌顿心肌梗死37例，心肌壁内血肿38例，经皮冠状动脉介入治疗综合治疗流程